lapkas pterigium
DESCRIPTION
mataTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
ANAMNESA PRIBADI
Nama : LaminemUmur : 70 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku: JawaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jln. Pijer Padi no. 39Nomor RM : 92.86.80Tanggal Masuk : 16 Juni 2014
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama: Mata kiri terasa mengganjalTelaah : Hal ini dialami OS sejak 1 tahun ini dan memberat dalam 1 bulan ini. Mata kiri terlihat seperti ada bercak yang menutupi daerah coklat pada mata. Mata tersasa kabur dijumpai, mata berair dan merah tidak dijumpai, riwayat trauma mata tidak dijumpai. RPT: Tidak jelasRPO: Obat tetes mata (insto)
STATUS PRESENTAnemis: Tidak dijumpaiIkterik: Tidak dijumpaiSianosis: Tidak dijumpaiDispnea: Tidak dijumpaiEdema: Tidak dijumpai
Sensorium : Compos MentisTekanan Darah : 120/90 mmHgFrekwensi Nadi: 80 x/iFrekwensi Nafas : 24 x/iSuhu: 36,50C
STATUS GENERALISATAKepalaMata : Pada status opthalmikusTelinga : Tidak ada kelainanHidung: Tidak ada kelainanMulut: Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanToraks: Tidak ada kelainanAbdomen: Tidak ada kelainanGenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Tidak ada kelainan
STATUS OPTHALMIKUS
PEMERIKSAANOCULI DEXTRAOCULI SINISTRA
Visus 4/601/60
Posisi OrthoporiaOrthoporia
Palpebra SuperiorDalam Batas NormalDalam Batas Normal
Palpebra InferiorDalam Batas NormalDalam Batas Normal
Conj. Tars. SuperiorHiperemis (-)Hiperemis (-)
Conj. Tars. InferiorHiperemis (-)Hiperemis (-)
Conj. BulbiHiperemis (-)Selaput bening berbentuk segitiga melewati pupil
KorneaJernihJernih
COASedangSedang
PupilBulat, RC(+), d= 2-3 mmBulat, RC(+), d= 2-3 mm
IrisCokelatCokelat
LensaJenihJernih
Gambar
PEMERIKSAAN PENUNJANG :Darah rutin : WBC/RBC/HGB/HCT/PLT :6420/2,50/10,6/29,7/217000KGD Ad Random : 130 mg/dlSGOT/SGPT :31/53 U/IDIAGNOSA: Pterygium OS Grade IVTERAPI : Rencana Ekstirpasi Jaringan pterigium
LAPORAN PEMBEDAHANTanggal Pembedahan : 17 Juni 2014Jam Mulai : 10.40 WIBJam Selesai : 10.55 WIBUraian Pembedahan : Pasien dibaringkan di meja operasi posisi supine, desinfeksi lap. operasi dengan betadine + alkohol pasang doek steril, pasang eye speculum OS. Injeksi lidokain, lepaskan membrane pterigium dengan menembus bagian tengah, lepaskan dari tengah sampai puncak dengan stick galt pterigium, sampai ke konjungtiva, gunting. Operasi selesai. Berikan salep chloramphenicol, tutup kasa steril. Operasi selesai.
Th/ :- Amoxicillin 3x500- Asam Mefenamat 3x500 mg- Chloramfenicol ED 2x gtt I- gentamicin ED 6x gtt I (OS)
Diagnosa Pra Bedah : Pterygium OS grade IVDiagnosa Pasca Bedah : Post Ekstirpasi Pterigium OS
FOLLOW UP TANGGAL 18 Juni 2014S = Pandangan gelap berkurang O = Sensorium: Compos mentisTekanan Darah: 100 / 70 mmHgFrekuensi Nadi: 78 x/menitFrekuensi Napas: 20 x/menitTemperatur: 36,90C
PEMERIKSAANOCULI DEXTRAOCULI SINISTRA
Visus 4/601/60
Posisi OrthoporiaOrthoporia
Palpebra SuperiorDalam Batas NormalDalam Batas Normal
Palpebra InferiorDalam Batas NormalDalam Batas Normal
Conj. Tars. SuperiorHiperemis (-)Hiperemis (-)
Conj. Tars. InferiorHiperemis (-)Hiperemis (-)
Conj. BulbiHiperemis (-)Hiperemis (+)
KorneaJernihBercak putih (+)
COASedangSedang
PupilBulat, RC(+), d= 2 mmBulat, RC(+), d= 2-3 mm
IrisCokelatCokelat
LensaJernihAgak keruh
Gambar
DIAGNOSA: Post Ekstripasi Pterygium OSTERAPI :- Amoxicillin 3x500- Asam Mefenamat 3x500 mg- Chloramfenicol ED 2x gtt I- Gentamicin ED 6x gtt I (OS)Pasien boleh PBJ dan dianjurkan untuk kontrol ulang pada hari senin (23 Juni 2014)5