lapkas panjang mekonium aspiration syndrome

PENDAHULUAN

Bayi besar masa kehamilan adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan bayi yang lahir dengan berat lebih dari jumlah biasanya dari

jumlah minggu kehamilan. Bayi besar masa kehamilan memiliki berat lahir lebih

besar dari presentil ke-90 untuk usia kehamilan mereka, atau bayi dengan berat

lebih dari 4000 gram. Bayi besar masa kehamilan biasanya dihubungkan dengan

kelainan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia, hiperbilirubinemia),

kemungkinan terjadinya anomali kongenital, dan kesulitan dalam proses

persalinan yang dapat menyebabkan terjadinya trauma jalan lahir. Selain itu, bayi

besar masa kehamilan juga beresiko mengalami komplikasi seperti penurunan

volume cairan ketuban yang akan menyebabkan kondisi gawat janin, serta

peningkatan kemungkinan bayi menelan dan menghirup mekonium pada saat

proses persalinan yang dapat mengakibatkan gangguan pada fungsi paru sehingga

bayi kesulitan bernafas yang disebut sebagai Meconium Aspiration Syndrome

(MAS).1,2,3,4

Meconium Aspiration Syndrome (MAS) atau sindroma aspirasi mekonium

adalah kumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya mekonium ke dalam

saluran pernafasan bayi. Meconium Apiration Syndrome terjadi jika janin

menghirup mekonium yang tercampur dengan cairan ketuban, baik ketika bayi

masih berada di dalam rahim maupun sesaat setelah dilahirkan. Mekonium adalah

tinja janin yang pertama, merupakan bahan kental, lengket, dan berwarna hitam

kehijauan, yang mulai bisa terlihat pada kehamilan 34 minggu. Meconium

Aspiration Syndrome merupakan masalah kegawatan respirasi bidang

perinatologi. Di Amerika, diperkirakan terjadi 520.000 kelahiran (12% dari

kelahiran hidup) berkomplikasi sebagai air ketuban bercampur mekonium dan

35% berkembang menjadi MAS. Angka kematian MAS masih tinggi dan 90%

mempunyai prognosis buruk yang berhubungan dengan gagal nafas.4,5,6

Keadaan aspirasi mekonium juga meningkatkan risiko terjadinya sepsis

pada bayi baru lahir. Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah

bayi selama empat minggu pertama kehidupan. Angka kejadian sepsis di

Indonesia masih tinggi yaitu 8,7 sampai 30,39 % dengan angka kematian 11,56 –

1

49,9 %. Gambaran klinis yang dapat terlihat pada sepsis antara lain adalah adanya

gawat napas, apneu, suhu yang tidak stabil, menurunnya aktivitas, asupan yang

buruk, distensi abdomen, kejang, serta ikterus. Ikterus juga merupakan salah satu

gejala klinis dari kolestasis. Kolestasis terjadi akibat gangguan transport empedu

akibat adanya sepsis.1,7,8

Berikut ini akan dilaporkan kasus Meconium Aspiration Syndrome dengan

Sepsis dan Cholestasis et causa sepsis pada seorang Neonati Cukup Bulan Besar

Masa Kehamilan di BLU RSUP Prof DR R.D Kandou Manado Tahun 2013.

2

LAPORAN KASUS

Identitas Bayi

Nama Bayi : By. M. G

Tanggal Lahir : 12 Mei 2013

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Lahir : BLU RSUP Prof. R. D. kandou

Umur : 0 hari

Berat/Panjang Lahir : 4800 gr/ 47 cm

Kebangsaan : Indonesia

Proses kelahiran : Sectio Cesarea ai KPD 23 jam + PEB + Makrosomia

Agama : Islam

Dibantu oleh : Dokter

Identitas Orangtua

Ayah Ibu

Nama : A M Nama : R G

Umur : 30 tahun Umur : 32 tahun

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT

Alamat : Kotamobagu Alamat : Kotamobagu

Pemeriksaan Neonati I

Keadaan Umum : aktif (+), refleks (+)

APGAR Score : 3 -5 -7

Berat Badan : 4800 gr

Panjang badan : 48 cm

Tanda Vital : HR: 132 x/menit, RR: 72 x/menit, SB: 36,8 0C

Kepala : Caput (-), Makrosefali (LK : 38 cm)

Mata : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada

Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada,

pernafasan cuping hidung ada

3

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut : Sianosis tidak ada

Dada : Simetris kiri = kanan, retraksi (+) subcostae

Jantung : Bising tidak ada

Paru-paru : Suara pernapasan bronkovesikuler kasar, Rh +/+, Wh -/-

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal

Hepar dan lien tidak teraba membesar

Tali pusat meconium staining (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3”

Genitalia : Laki-laki, normal, skrotum (+), rugae (+)

panjang penis 2 cm, Testis +/+

Anus : Lubang (+)

Pemeriksaan Neonati II

Bentuk kepala : Makrosefal

Turgor : Kembali cepat

Tonus : Eutoni

Dispnoe : Ada

Ikterus : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Kepala : Caput (-)

Rambut : Tidak ada kelainan

Mata : Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)

Mulut : Tidak ada kelainan

Tenggorokan : Tidak ada kelainan

Tonsil : Tidak ada kelainan

Lidah : Tidak ada kelainan

Gigi : Tidak ada

Leher : Pembesaran KGB tidak ada

Kulit : Tidak ada kelainan

4

Genitalia : Laki-laki, normal, skrotum (+), rugae (+)

panjang penis 2 cm, Testis +/+

Kesadaran : Sadar dan aktif

Gizi : Cukup

Bentuk Thoraks : Simetris, retraksi (+) subcostae dan intercostae

Pergerakan paru-paru : Simetris

Inspeksi : Retraksi (+) subcostae dan intercostae

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara pernapasan bronkovesikuler kasar

Ronkhi : Ada

Wheezing : Tidak ada

Jantung : Bising tidak ada

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal

Limpa : Tidak teraba membesar

Hati : Tidak teraba membesar

Umbilicus : Tali pusat meconium staining

Kelenjar-kelenjar

Leher : Tidak ada pembesaran

Submandibula : Tidak ada pembesaran

Aksila : Tidak ada pembesaran

Selangkangan : Tidak ada pembesaran

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Anus : Lubang (+)

Lingkar kepala : 38 cm

Lingkar dada : 39 cm

Lingkar perut : 38 cm

Panjang lengan : 16 cm

Panjang kaki : 18 cm

Lingkar lengan atas : 14 cm

Jarak kepala sias : 28 cm

Jarak sias kaki : 20 cm

Refleks : Refleks Moro (+)

5

Refleks Grasping (+)

Refleks Rooting (+)

Resume Masuk

Telah lahir bayi ♂, tanggal 12 Mei 2013, jam 20.55 Wita secara Sectio Caesarea

atas indikasi ketuban pecah dini 23 jam disertai pre eklamsi berat, primisekundi

dan makrosomia, dengan berat badan lahir 4800 gram, panjang badan lahir 48 cm,

APGAR Score 3-5-7.

Lahir dari ibu G2P1A0, 32 tahun, hamil 40-41 minggu.

Faktor resiko sepsis :

KPD 23 jam

Keputihan gatal dan berbau

Mekonium kental dan berbau

APGAR score rendah

KU : aktif (↓), refleks (↓)

HR: 132 x/menit, RR: 72 x/menit, SB: 36,8 0C

Kepala : Conj an -/-, skl ikt -/-, PCH (+)

bibir : sianosis (-)

Thorax : Simetris, retraksi (+) SC, IC

cor : bising (-),

Pulmo : Sp. Bronkovesikuler kasar, rh +/+, wh -/-

Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, tali pusat meconium staining (+)

H/L: ttb

Extremitas : akral hangat, CRT < 3“

Kulit : sawo matang

Genital : ♂, Panjang penis 2 cm, skrotum +/+, rugae +/+

Anus : lubang (+)

6

Ballard Score :

39 - 40 minggu

Skor Downess :

RR 2

Retraksi 1

Sianosis 0

Air entry 1

Merintih 2

Skor Total 6

Diagnosis : NCB BMK + gawat napas sedang e.c susp. MAS dd Pneumonia

neonatal + susp. sepsis

Terapi :

- Berikan kehangatan

- Posisikan kepala

- Bersihkan jalan napas (Suction Mekonium)

- Keringkan tubuh

- Rangsang taktil

- Posisikan ulang kepala

- O2 headbox 6-8 liter/menit

- IVFD D10 12-13 gtt/mnt

- Inj. Ceftazidine 2 x 240 mg iv

- Inj. Amikasin 40 mg/36 jam

- Injeksi Vit K 1 mg (IM)

- Oral aff

- GDS / 24 jam

Anjuran pemeriksaan:

DL, DC, CRP, X-Foto Thorax AP

7

FOLLOW UP

Tanggal, 12 Mei 2013

PH. 1, Umur 0 hari, BBL 4800 gr.

Kel : Nafas cepat (+), merintih (+)

KU : aktif (↓), reflex (↓)

HR : 130 x/mnt, RR: 72 x/mnt, Sb: 36,5 0C

Kep : Conj.an -/-, Skl.ikt -/-, Caput (-), PCH (+)

Tho : simetris, retraksi (+) SC, IC

Cor : Bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikular kasar, Rh +/+, wh -/-

Abd : datar, lemas, BU(+) normal, H/L ttb

Tali pusat mekonium staining (+)

Ext : akral hangat, CRT ≤ 3”

Anus : (+)

Genital: ♂ , normal

Diagnosis : NCB BMK + Susp. MAS dd Pneumonia Neonatal + Susp. Sepsis

Terapi :

- O2 head box 5-7 L/mnt

- IVFD D 10% 12-13 gtt/ menit

- Inj. Ceftazidine 2 x 240 mg IV (ST)

- Inj. Amikasin 40 mg/36 jam IV

- Oral aff sementara

- GDS/24 jam

Pro: X Photo Thorax AP, AGD, CRP

Tunggu hasil: DL

8


PH 2, Umur 1 hari, BBL 4800 gr, BBS 4900 gr

Kel : Nafas cepat (+), muntah (+), Demam (+), BAK (+), BAB (-)



Kep : Conj.an -/-, Skl.ikt -/-, Caput (-), PCH (+)

Bibir : sianosis (-)

Tho : simetris, retraksi (+) SC, IC, Xyphoid

Cor : Bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikular kasar, Rh -/-, wh -/-

Abd : datar, lemas, BU (+) normal, H/L ttb

Tali pusat meconium staining (+)


Genital: ♂, normal

GDS : 73 g/dL

Diagnosis : NCB BMK + Gawat nafas sedang ec susp. MAS dd Pneumonia

Neonatal + Susp. Sepsis

Terapi :


- IVFD D 5% 360 cc

Ca Glukonas 25 cc 16 gtt/ menit

- Inj. Ceftazidine 2 x 250 mg IV (1)

- Inj. Amikosin 40 mg/36 Jam IV (1)


- GDS/24 jam

Pro: X Photo Thorax, Kultur Darah

9

Hasil Pemeriksaan darah 13 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 18000 /mm3 5,0-10,0

Eritrosit 4,48 106/mm3 3,8-5,8

Hemoglobin 12,2 g/dL 11,0-16,5

Hematokrit 34,4 % 35,0-50,0

Trombosit 249.000 /mm3 150-390

Hasil Foto Thorax

Infiltrat berbatas tidak jelas diseluruh lapangan paru. Kesan Aspirasi mekonium

(+)

Hasil Analisis Gas Darah

PaCo2 : 63 mmHg

PaO2 : 58 mmHg

Saturasi O2 arteri : 97%


PH 3, Umur 2 hari, BBL 4800 gr, BBS 4900 kg

Kel : Nafas cepat (+), demam (-), muntah (-)



Kep : Conj.an -/-, Skl.ikt -/-, PCH (+)



Cor : Bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovwsikular, Rh -/-, wh -/-

10

Abd : datar, lemas, BU (+) normal, H/L ttb

Tali pusat terawat, mekonium staining (+)

Ext : akral hangat, CRT ≤ 3’


GDS: 52 mg/dL

Diagnosis : NCB BMK + MAS + Susp. Sepsis

Terapi :


- IVFD D 5 % 360 cc

D 10 % 265 cc

Ca Glu 24 cc

KCl 10 cc 20 gtt/menit

NaCl 3% 15 cc

AS 6 % 80 cc


- Inj. Amikosin 40 mg/36 Jam (2)


- GDS/24 jam

Pro: CRP, Kultur Darah


PH. 4, Umur 3 hari, BBL 4800 gr.

Kel : Nafas cepat (+), demam (-)



Kep : Conj.an -/-, Skl.ikt -/-, PCH (+)


11


Cor : Bising (-)

Pulmo: Sp. Bronkovesikular, Rh -/-, wh -/-


Tali pusat terawat (+)



GDS : 61 g/dL


Terapi :


- IVFD D 10% 480 cc

D 5% 202 cc

Ca Glu 215 cc

KCl 10 cc 24 gtt/mnt

NaCl 3% 15 cc

AS 6% 8 cc


- Inj. Amikasin 40 mg/36 Jam IV


- GDS/24 jam

Pro : Kultur Darah, DL, DC, Na, K, Cl, Ca, CRP


PH. 7, Umur 6 hari, BBL 4800 gr, BBS 4900

Kel : Nafas cepat (+), demam (-), BAK (+), BAB (-)



12

Kep : Conj.an -/-, Skl.ikt -/-, PCH (+), low set ear


Cor/Pulmo: dalam batas normal

Abd : datar, lemas, BU (+) normal, H/L: ttb

Ext : akral hangat, CRT ≤ 3'


GDS : 70 g/dL


Terapi :


- IVFD D 5% 557 cc

D 40% 34 cc

Ca Glu 24 cc

KCl 5 cc 30 gtt/mnt

NaCl 3% 20 cc

AS 6% 80 cc


- Inj. Amikasin 40 mg/36 Jam IV


- GDS/24 jam

Hasil Pemeriksaan Darah 18 Mei 2013


Leukosit 29800 /mm3 5,0-10,0

Eritrosit 4,65 106/mm3 3,8-5,8

Hemoglobin 14,8 g/dL 11,0-16,5

Hematokrit 44,5 % 35,0-50,0

Trombosit 128.000 /mm3 150-390

13

Eosinophil 0 % 1-5

Basophil 0 % 0-1

Netrofil batang 12 % 2-8

Netrofil segmen 63 % 50-70

Limfosit 19 % 20-40

Monosit 6 % 2-6


Albumin 2,8 g/dL 4,0-5,0

SGOT 87 U/L 0-33

SGPT 53 U/L 0-43

Natrium 130 mmol/L 135-153

Kalium 4,61 mmol/L 3-5

Chlorida 106,2 mmol/L 98-109

Kalsium 12,3 mmol/L 8,10-10,4


CRP 12 mg/dL < 6


PH. 8, Umur 7 hari, BBL 4800 gr, BBS 5000 gr

Kel : Nafas cepat (+), demam (-), kuning pada tubuh hingga dada



Kep : Conj.an -/-, Skl.ikt +/+ Caput (-), PCH (+)


Cor /Pulmo : dalam batas normal

14


Tali pusat terawat



GDS : 73 g/dL

Diagnosis : NCB BMK + MAS + Sepsis + Hipoalbuminemia (2,8) +

Hiponatremia (130) + Ikterus neonatorum ec susp. cholestasis

Terapi :


- IVFD D 10% 358 cc

Ca Glu 20 cc

KCl 4 cc 30-31 gtt/mnt

NaCl 3% 20 cc

AS 6% 80 cc


- Inj. Amikasin 3 x 36 mg IV


- GDS/24 jam

Pro: Na, K, Cl, Ca, Albumin, Bil. Totatl, Bil. Direct

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 20 Mei 2013


Albumin 3,1 g/dL 4,0-5,0

Natrium 143 mmol/L 135-153

Kalium 3,75 mmol/L 3-5

Chlorida 101,2 mmol/L 98-109

Kalsium 10,1 mmol/L 8,10-10,4

15

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Bil total 16,56 mg/dL 0-2

Bil direk 11,35 mg/dL 0-0,3



Kel : Demam (-), Nafas cepat (+), Kuning (+) sampai paha



Kep : Conj.an -/-, Skl.ikt +/+, PCH (+)


Cor / Pulmo : dalam batas normal


Tali pusat terawat



Kulit : Kuning (+) sampai paha

GDS : 61 g/dL

Diagnosis : NCB BMK + MAS + Sepsis + Cholestasis ec sepsis +

Hipoalbuminemia (3,1)

Terapi :


- IVFD D 5% 557 ml

D 40% 34 cc

Ca Glu 24 cc

KCl 5 cc 30 gtt/mnt

NaCl 3% 20 cc

AS 6% 80 cc

16


- Inj. Amikasin 2 x 36 mg IV (8)

- Inj. Vitamin K 1 mg IM/minggu

- Urdafalk 3 x 50 mg pulv

- Susu 8 x 6 cc via NGT (10 ml/kgBB/hr)

- GDS/24 jam



Kel : Demam (+), sesak (+)↓, Kuning (+) seluruh tubuh, intake (+), retensi (-)



Kep : Conj.an -/-, Skl.ikt +/+, PCH (-)




Tali pusat terawat



Kulit : kuning (+) seluruh tubuh

GDS : 101 g/dL

Diagnosis : NCB BMK + MAS + Sepsis + Kolestasis ec Sepsis +


Terapi :


- IVFD D 5% 221 ml

D 40 % 274 ml

Ca Glu 24 ml

KCl 5 ml 20 gtt/mnt

17

NaCl 3% 20 ml

AS 6% 80 ml



- Inj. Vitamin K 1 mg IM/minggu


- Susu 8 x 12 cc via NGT

- GDS/24 jam


PH 15, Umur 14 hari, BBL 4800 gram, BBS 4500 gram

Kel : Demam (-), sesak (-), Kuning seluruh badan (+) ↓







Tali pusat terawat



Kulit : kuning hingga kaki

GDS : 75 g/dL

Diagnosis : NCB BMK + MAS + Sepsis + Cholestasis ec Sepsis +


18

Terapi :


- IVFD D 5% 473 cc

D 10% 80 cc

Ca Glu 24 cc

KCl 5 cc 6-7 gtt/mnt

NaCl 3% 20 cc

AS 6% 80 cc



- Inj. Ranitidin 2 x 5 mg (3)

- Vitamin K 1 mg IM / minggu


- Susu 8 x 54-55 cc/kgBB

Pro : DL, DC, Na, K, Cl, Ca, Albumin, Protein total, Bil. Total, Bil. Direct


PH 16, Umur 15 hari, BBL 4800 gr, BBS 4500 kg

Kel : Demam (↓), nafas cepat (+), Kuning seluruh badan (+) ↓ , intake (+)







Tali pusat terawat



Kulit : kuning hingga paha

19



Terapi



- Vitamin K 1 mg IM / minggu


- Susu 8 x 60 (10 ml/kgBB/hr) via NGT


PH 17, Umur 16 hari, BBL 4800 gr, BB 4500 gram

Kel : Demam (-), nafas cepat (↓), Kuning seluruh badan ↓


HR : 150 x/mnt, RR: 60 x/mnt, Sb: 37 0C



Cor / Pulmo : dalam bats normal

Abd : datar, lemas, BU(+) normal, H/L : ttb

Tali pusat terawat





Terapi :


- Inj. Cefixime 2 x 25 mg pulv

- Inj. Vitamin K 1 mg IM / minggu


- Susu 8 x 54-55 cc/kgBB

20


PH 18, Umur 17 hari, BBL 4800 gr, BBS 4500 gram

Kel : Demam (-), nafas cepat (↓), Kuning seluruh badan ↓







Tali pusat terawat





Terapi :

- Cefixime 2 x 25 mg pulv

- Susu on demand

21

DISKUSI

Diagnosis NCB BMK + MAS + Sepsis + Cholestasis ec Sepsis +

Hipoalbuminemia pada kasus diatas, ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pasien merupakan bayi laki-laki cukup bulan, lahir dari ibu G3P2A0, 32

tahun, pada usia kehamilan matur 40-41 minggu. Skor Ballard didapatkan skor

39-40 minggu, yang berarti bayi berada pada masa kehamilan aterm. Pada

pemeriksaan fisik neonati, berat badan lahir 4800 gram, panjang badan lahir 47

cm. Berdasarkan kurva Lubchenco, berat badan pasien berada diatas persentil 90,

sehingga bayi digolongkan sebagai bayi besar masa kehamilan.1,2

Bayi besar masa kehamilan disebut juga makrosomia. Keadaan ini

disebabkan oleh beberapa faktor seperti faktor genetika, tingginya kadar gula

darah ibu pada saat hamil, hamil lebih bulan ( > 42 minggu), kelebihan berat

badan selama kehamilan, kelahiran lebih dari 2 dan faktor jenis kelamin janin

(laki-laki > perempuan). Namun makrosomia pada janin bisa terjadi pada ibu yang

tidak memiliki beberapa faktor resiko diatas.3 Pada kasus ini didapatkan faktor

predisposisi berupa obesitas yang dialami ibu saat hamil, ibu melahirkan lebih

dari 2 kali, serta jenis kelamin bayi yang merupakan bayi laki-laki. Faktor lainnya

seperti diabetes pada ibu, dan kelahiran besar pada anak sebelumnya disangkal.

Sindrom aspirasi mekonium secara klasik didefinisikan sebagai distress

respirasi yang berkembang segera setelah lahir, dengan daya pengembangan paru

yang rendah, hipoksemia, serta adanya bukti radiografi sebagai pneumonitis

aspirasi, dan adanya riwayat air ketuban bercampur mekonium. Sindrom aspirasi

mekonium terjadi jika janin mengalami stres selama proses persalinan

berlangsung, bila bayi menghirup mekonium yang tercampur dengan cairan

ketuban, baik ketika bayi masih berada di dalam rahim maupun sesaat setelah

dilahirkan. Selama persalinan berlangsung, bayi dapat mengalami kekurangan

oksigen. Hal ini dapat menyebabkan meningkatnya gerakan usus dan pengenduran

otot anus, sehingga mekonium dikeluarkan ke dalam cairan ketuban yang

22

mengelilingi bayi di dalam rahim sehingga cairan ketuban tercampur dengan

mekonium. Jika selama masih berada di dalam rahim janin bernafas atau jika bayi

menghirup nafasnya yang pertama, maka campuran air ketuban dan mekonium

dapat terhirup ke dalam paru-paru. Mekonium yang terhirup dapat menyebabkan

penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan, sehingga terjadi

gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paru-paru.3,5,6,9

Diagnosis sindrom aspirasi mekonium ditegakkan berdasar anamnesis

dimana didapatkan adanya umur gestasi aterm, dan air ketuban berwarna

kehijauan dan kental. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya obstruksi jalan lahir

besar yang ditandai dengan apneu, dan adanya staining pada umbilikal bayi.

Selain itu didapatkan adanya tanda-tanda distress respirasi sekunder karena

peningkatan retensi jalan nafas, penurunan compliance dan adanya air trapping

yaitu takipnea, nafas cuping hidung, dan retraksi pada subcostal. Hasil analisa gas

darah menunjukkan hipoksemia dan asidosis respiratory. Gambaran radiologi

photo thorax ditandai adanya hiperinflasi seluruh lapangan paru, diagfragma yang

mendatar, dan infiltrat yang berbatas tidak jelas yang memberi kesan terjadinya

aspirasi mekonium pada bayi.

Faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya sindrom aspirasi mekonium

antara lain faktor penyakit kronik pada ibu seperti eklamsia/preeklamsia,

hipertensi, diabetes, penyakit paru dan jantung kronik, adanya oligohidramnion,

gawat janin, serta usia kehamilan aterm dan posterm.5,10 Preeklamsia,

oligohidramnion, dan usia kehamilan aterm merupakan faktor resiko yang ada

pada kasus ini

Sepsis neonatorum terbagi atas sepsis awitan dini dan sepsis awitan

lambat. Sepsis awitan dini yaitu sepsis yang terjadi 3 hari pertama kehidupan

dimana sumber organisme berasal dari saluran genital ibu atau cairan amnion.

Sepsis awitan lambat terjadi setelah 3 hari setelah kelahiran. Sepsis awitan lambat

terjadi disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan disekitar bayi, baik dari

kontak langsung maupun kontak tak langsung.7,11

Faktor resiko sepsis terbagi atas faktor mayor dan minor. Faktor mayor

yaitu KPD > 18 jam, ibu demam intrapartum dengan suhu > 380C,

korioamnionitis, denyut janin yang menetap > 160x/menit, dan ketuban kental

23

berbau. Sedangkan faktor resiko minor meliputi ketuban pecah > 12 jam, ibu

dengan demam intrapartum >37,50C, nilai APGAR rendah (menit I <5, menit ke

5<7), bayi dengan berat badan lahir rendah (<1500gram), usia gestasi < 37

minggu, kehamilan ganda, keputihan pada ibu yang tidak dapat diobati, dan ibu

dengan ISK/tersangka ISK yang tidak diobati. Pada pasien ini ditemukan adanya 2

faktor mayor yaitu ketuban pecah > 18 jam (23 jam) dan adanya ketuban kental

berbau, serta 2 faktor minor yaitu Apgar score yang rendah ( 3-5-7) dan keputihan

berbau pada ibu. 7

Manifestasi klinis sepsis antara lain hipertermi atau hipotermi, tampak

tidak sehat, malas minum, pada saluran cerna terdapat distensi abdomen,

anoreksia, muntah, diare, hepatomegali, pada saluran nafas bisa terjadi apnea,

dispnea, takipnea, nafas cuping hidung, merintih, sianosis, pada sistem

kardiovaskular terjadi hipotensi, takikardi atau bradikardi, sistem saraf pusat

terjadi tremor, kejang, penurunan kesadaran, dan pada hematologi terjadi ikterus,

splenomegali, pucat, dan petekie. Pada kasus ini penderita dianggap sebagai sepsis

neonatorum awitan dini karena terjadi dalam waktu kurang dari 3 hari kehidupan.

dimana selain adanya faktor resiko sepsis, juga dari pemeriksaan fisik ditemukan

adanya suhu badan yang tidak stabil (hipertermi), dispnea, pernafasan cuping

hidung, penurunan aktifitas, dan ikterus.1,7,11

Ikterus yang ditemukan pada pasien selain meunjukkan adanya gejala dari

sepsis, juga merupakan indikator adanya cholestasis yang terjadi akibat sepsis.

Ikterus merupakan salah satu gejala klinis pada cholestasis. Ikterus yaitu adanya

warna kuning pada kulit dan selaput lendir, selain itu dapat disertai gejala

dehidrasi akibat kurang minum dan muntah-muntah, pucat yang berkaitan dengan

anemia hemolitik, trauma lahir hepatosplenomegali, letargi dan gejala klinis sepsis

lainnya. Pada penderita ini didapatkan kuning sampai kaki, kurang/malas minum,

letargi. Kolestasis sepsis adalah suatu bentuk kolestasis hepatoseluler yang timbul

pada saat atau setelah sepsis akibat gangguan tranport empedu.8,12,13

Ikterus dapat terjadi dimulai dari kepala, leher, dan seterusnya. Gejala

klinis ikterus sampai kaki dapat mengambarkan kadar bilirubin darah. Kramer

membagi tubuh bayi dalam lima bagian untuk dapat menilai kadar bilirubin (tabel

1).

24

Tabel 1. Hubungan kadar bilirubin dengan daerah ikterus menurut Kramer14

No Daerah Ikterus Kadar Bilirubin (mg/dL)

Prematur Aterm

1. Kepala dan leher 4 – 8 4 -8

2. Dada sampai pusat 5 – 12 5 – 12

3. Pusat bagian bawah sampai lutut 7 – 15 8 – 16

4. Lutut sampai pergelangan kaki dan bahu 9 -18 11 - 18

sampai pergelangan tangan

5. Kaki dan tangan termasuk telapak kaki >10 >15

dan telapak tangan

Sehingga pada penderita ini diperkirakan kadar bilirubinnya bila menggunakan

perkiraan klinis Kramer adalah > 15 mg/dL.

Pada kasus ini pasien memiliki tanda-tanda not doing well, malas minum,

pernapasan tidak teratur, takipneu, aktivitas berkurang, distress respirasi, dan

adanya peningkatan bilirubin.

Maka berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis

dengan NCB BMK + MAS + sepsis + Cholestasis ec sepsis.

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

darah lengkap, differential count, CRP (C Reactive Protein), bilirubin total/direk

dan rontgen thorax. Adapun direncanakan pemeriksaan kultur darah untuk

menentukan etiologi sepsis, namun pemeriksaan belum berhasil dilakukan.

Pemeriksaan darah, differential count, CRP dan kultur darah diperlukan untuk

menunjang diagnosis sepsis. Pada penderita didapatkan I/T ratio 0,16, dan CRP

12, dan leukosit 29.800/mm3. Hitung leukosit bisa membantu dalam mendiagnosa

sepsis, tapi ini merupakan pemeriksaan non-spesifik. I/T ratio mungkin lebih baik

dalam mendiagnosa sepsis, pemeriksaan ini adalah yang paling sensitif.

Sensitivitas I/T ratio sekitar 60-90%. Peningkatan CRP terdapat pada sekitar 50-

90% bayi dengan infeksi bakterial sistemik. CRP tidak direkomendasikan sebagai

indikator tunggal untuk menentukan sepsis neonatorum tetapi bisa digunakan

dalam penentuan penanganan sepsis atau sebagai bagian dari penilaian respons

antibiotik, durasi terapi, dan/atau infeksi ulangan. Pemeriksaan kultur darah

25

merupakan pemeriksaan yang paling utama dalam menentukan sepsis

neonatorum, bila didapatkan pemeriksaan sekali saja positif maka bisa dipastikan

diagnosa sepsis. Tapi hasil kultur negatif, belum bisa menyingkirkan tidak adanya

sepsis,. Kultur darah juga penting untuk menentukan jenis antibiotika yang akan

digunakan.7,15

Pemeriksaan bilirubin total/direk diperlukan untuk menentukan jenis

ikterus neonatorum, dan dan penanganannya. Ikterus neonatorum terbagi atas

ikterus patologis dan fisiologis. Batasan ikterus patologis dari pemeriksaan

laboratorium yaitu didapatkannya kadar bilirubin total > 10 mg/dl pada bayi

prematur, >12,5 mg/dl pada bayi aterm, kadar bilirubin direk > 1 mg/dl. Pada

penderita ini didapatkan kadar bilirubin serum 16,56 mg/dl, dan kadar bilirubin

direk 11,35 mg/dl. Kadar bilirubin direk memenuhi syarat untuk dikatakan

penyebab ikterus pada penderita ini akibat proses patologis. Fototerapi efektif

untuk menurunkan kadar bilirubin serum. Prinsip sinar terapi adalah oleh

pengaruh fotoisomerisasi dan fotooksidasi dari cahaya terhadap bilirubin. Disini

bilirubin dipecah menjadi fotoisomer dan dipyrol yang tidak toksik dan segera

dikeluarkan dari tubuh melalui tinja dan urin. 8,12,16

Hiperbilirubinemia yang ada juga dapat dihubunghkan dengan adanya

hipoalbunemia pada pasien ini. Hipoalbumineamia merupakan salah satu etiologi

terjadinya peningkatan bilirubin karena mengganggu kapasitas pengangkutan

bilirubin. Pada pasien ini juga ditemukan adanya hipoalbuminemia. Penurunan

kadar albumin tubuh dapat disebabkan oleh penurunan produksi albumin, sintesis

yang tidak efektif karena kerusakan sel hati, kekurangan intake protein,

peningkatan pengeluaran albumin karena penyakit lainnya, serta adanya infeksi

akut maupun kronis. Pemeriksaan penunjang pada pasien ini didapatkan adanya

peingkatan SGOT dan SGPT yang merupakan marker adanya gangguan fungsi

hati.14,17 Hal ini diduga sebagai penyebab terjadinya hipoalbuminemia pada pasien

ini.

Pemeriksaan rontgen paru memegang peranan yang sangat penting dalam

menentukan diagnosis Aspirasi mekonium dengan tepat. Disamping itu

pemeriksaan juga bermanfaat guna menyingkirkan kemungkinan penyakit lain.

Pada permulaan penyakit gambaran foto paru mungkin tidak khas, tetapi dengan

26

berlanjutnya penyakit maka akan terlihat gambaran klasik yang karakteristik. Pada

foto rontgen terlihat bercak difus berupa infiltrate retikulogranular disertai adanya

tabung-tabung udara bronkus (air bronchogram).18

Pemberian pengobatan biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi

yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang

mungkin diderita pasien. Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai

sensitifitas yang baik terhadap kuman gram positif ataupun gram negatif.

Tergantung pola dan resistensi kuman di amsing-masing Rumah Sakit biasnya

antibiotic yang dipilih adalah golongan ampisilin/klosasin/vankomisin dan

golongan aminoglikosid/ sefalosporin. Pemberian antibiotika diteruskan sesuai

dengan tes kepekaannya. Lama pemberian antibiotika 10-14 hari.11,15

Penatalaksanaan terhadap pasien ini yaitu diberikan kombinasi antibiotika

golongan sefalosporin generasi ketiga yaitu Ceftazidine dengan 2 x 250 mg (dosis

pemberian 20-60 mg/kgBB dalam 2 dosis) dan Amikasin 3 x 36 mg dari

golongan antibiotik aminoglikosid, diberikan secara injeksi. Untuk ikterus

neonatorum pasien ini di tegakkan dengan hasil bilirubin total dan direk yang

meningkat, dan penatalaksanaan hiperbilirubinemia kasus ini dilakukan fototerapi.

Dimana bayi disinari dengan cahaya bilirubin. Cahaya yang diarahkan ke kulit

bayi menyebabkan suatu perubahan suatu perubahan kimia pada molekul bilirubin

didalam jaringan bawah kulit. Dengan adanya perubahan ini, maka bilirubin bisa

segera dibuang tanpa harus diubah terlebih dahulu oleh hati.13,15

Dilakukan septik work up sebelum antibiotika diberikan (darah lengkap,

urine, lengkap, feses lengkap, kultur darah, cairan serebrospinal, urine dan feses

(atas indikasi), pungsi lumbal dengan analisa cairan serebrospinal (jumlah sel,

kimia, pengecatan Gram), foto polos dada, pemeriksaan CRP kuantitatif).

Pemeriksaan lain tergantung indikasi seperti pemeriksaan bilirubin, gula darah,

analisa gas darah, foto abdomen, USG kepala dan lain-lain. Apabila gejala klinik

dan pemeriksaan ulang tidak menunjukkan infeksi, pemeriksaan darah dan CRP

normal, dan kultur darah negatif maka antibiotika diberhentikan pada hari ke-7.

Pengobatan suportif meliputi : Termoregulasi, terapi oksigen/ventilasi

mekanik, terapi syok, koreksi metabolik asidosis, terapi hipoglikemi/hiperglikemi,

transfusi darah, plasma, trombosit, terapi kejang, transfusi tukar.9,10,12

27

Prognosis pada penderita ini adalah bonam, karena pengobatan yang

diberikan memberikan hasil yang cukup baik. Pemberian antibiotik berespons

dengan baik, dan keadaan ikterus pada penderita dapat berkurang.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Nafday SM. Abnormalities of fetal growth. Textbook of Pediatric Care.

American Academy of Pediatric. 2008.

2. Damasik SM. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi. Dalam :

Buku ajar neonatologi. Edisi 2. Jakarta: Balai penerbit IDAI. 2010; 11-29.

3. Lee KG, Cloherty JP. Identifying the high risk newborn and evaluating

gestational age, prematurity, large for gestational age, and small gestational

age. Manual neonatal care. Edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott Wiliams &

Wilkins. 2009; 45-9.

4. Hassan R, Alatas H. Respiratory Distress Syndrome. Buku Kuliah 3 Ilmu

Kesehatan Anak. Bagian IKA-FKUI. Jakarta, 2008: h 1082-9.

5. Clark MB. Meconium Aspiration Syndrome. Medscape. 2012.

6. Hay W.W, Levin M, Sondheimer J.M, Deterding R.R. Respiratory Distress In

The Term Newborn Infant. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics

Lange, 18th ed. New York, By: The McGraw-Hill Company, 2007:h 20-36.

7. Amirullah A, Gatot D, Kosim S, dkk. Penanganan Sepsis Neonatorum. Health

Technology Assessment Indonesia Departemen Kesehatan Republik

Indonesia. 2007.

8. Etika Risa, dkk. Hiperbilirubinemia pada Neonatus. Divisi Neonatologi

Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FK UNAIR/RSU Dr.Soetomo - Surabaya.

2007.

9. Swarnam K, Soraisham AS, Sivananda S. Advances in the management of

Meconium aspiration syndrome. International Journal of Pediatric, Volume

2012 (2012), Article ID 359571, 7 pages.

10. Raka AAG, Suwiyoga IK, Soetjiningsih. Peranan faktor risiko ketuban pecah

dini terhadap insidens sepsis neonatorum dini pada kehamilan aterm. Bagian /

SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana /

Rumah Sakit Sanglah, Denpasar, Bali, Indonesia . 2009.

11. Amirullah A. Sepsis pada bayi baru lahir. Dalam: Buku Ajar Neonatologi.

Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit IDAI. 2010;170-85.

29

12. Bachtiar KS, Oswari H, Batubara RL, dkk. Cholestasis sepsis at neonatology

ward and neonatal Intensive Care Unit Cipto Mangukusumo hospital 2007:

incidence, mortality rate and associated risk factor. Vol 17, No 2. 2008.

13. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Buku ajar Neonatologi. Edisi 2.

Jakarta: Balai Penerbit IDAI. 2010; 147-68.

14. Sudigdo. Tatalaksana Ikterus Neonatorum. Jakarta: HTA. 2004

15. Darmawati TA. Surjono SW. Evaluasi pemberian antibiotik untuk mencegah

kejadian sepsis neonatorum klinis dini pada neonatus dengan potensial

terinfeksi di RS. Dr. Sardjito, Yogyakarta. Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Universitas Gajah Mada. 2007

16. Hendarwati C. Assosiation between viscosity, strecobilin, bilirubin in

meconium stained fluid withmeconium aspiration syndrome. Universitas

Diponegoro. Semarang: 2010.

17. Peralta R. Hypoalbuminemia. Medscape. 2012.

18. Haller J.O, Slovis T.L, Joshi A. An Approach to Common Neonatal

Abnormalities. Pediatric Radiology, 3rd ed. By: Springer Medical, 2009: 72-5.

30

lapkas panjang mekonium aspiration syndrome

Documents