STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang wanita yang berusia 70 tahun datang diantar anaknya nya ke IGD Puskesmas Pekuncen, dengan keluhan utama pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Jika bangkit dari tidur atau jongkok dirasakan memberat dan akan berkurang jika pasien tiduran. Keluhan disertai badan terasa lemas, mual tanpa muntah dan perut terasa panas.B. IDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. DilemUmur: 70 tahun

Jenis kelamin: WanitaStatus: JandaPendidikan Terakhir: SD

Pekerjaan: -Agama: Islam

Alamat: Desa Windu Aji RT06 RW03 PekuncenSuku : Jawa

Kewarganegaraan: Indonesia

Tanggal periksa: 28 januari 2014C. ANAMNESISDiambil melalui alloanamnesis dari pasien :

1. Keluhan Utama : Pusing berputar2. Keluhan Tambahan: lemas, mual tanpa muntah, dan perut panas3. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Puskesmas Pekuncen dengan keluhan pusing berputar disertai badan lemas, mual tanpa muntah dan perut terasa panas dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pusing berputar muncul secara tiba-tiba ketika pergi ke kebun. Pusing berputar terasa sekitar 5 menit. Jika bangkit dari tidur atau jongkok dirasakan memberat dan akan berkurang jika pasien tiduran. Pasien sering mengalami pusing berputar sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan badan lemas, mual tanpa muntah dan perut terasa panas. Rasa sakit di perut dirasakan hilang timbul. Keluhan berkurang jika pasien minum promag tetapi tidak disertai keluhan yang memperberat. 4. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat penyakit: Sering mengalami gejala pusing berputar dan mempunyai tekanan darah tinggib. Riwayat mondok: disangkal

c. Riwayat alergi obat/makanan: pasien tidak memiliki pantangan dalam minum obat dan makanan.d. Riwayat pengobatan: pasien minum obat penurun tensi dari dokter sebelumnya dan oba promag5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Orang tua: Penyakit jantung disangkal, darah tinggi disangkalb. Keluarga: Keluhan yang sama disangkal

c. Saudara kandung : Keluhan yang sama di sangkal6. Riwayat Sosial dan Exposure

a.Community: Pasien keseharian tinggal bersama keluarganya b.Home: Pasien tinggal di rumah beserta keluarganya yang berukuran 10 x 9 meter. Dinding rumah terbuat dari tembok, dengan ventilasi yang baik, lantai dari ubin.

c.Hobby: tidak memiliki hobi yang spesifikd.Occupational: -e.Personal habit: Pagi hari hingga siang pergi ke kebun dan istirahat pada siang hari serta kembali ke kebun hingga sore hari.f.Diet: tidak ada nafsu makang.Drug: Jika sakit pasien sering beli obat di warung atau ke bidan/mantri terdekat7.Riwayat Gizi Pasien mengatakan sulit makan karena tidak enak makan dan hanya menyukai makanan yang garing-garing seperti gorengan.8. Riwayat PsikologisPasien tidak mengalami gangguan psikologis.

9. Riwayat EkonomiPasien berasal dari keluarga ekonomi menengah. Penghasilan pasien dibawah UMR Banyumas, namun anaknya menghidupi keluarga dan ibunya dengan berkecukupan10. Riwayat DemografisPasien memiliki hubungan ang baik dengan anaknya dan keluarga lainnya. 11. Riwayat SosialKeseharian pasien berada di kebun. Pasien mempunyai teman seusianya. Hubungan pasien dengan teman di lingkungan baik. Pasien tinggal di Desa Windu Aji dan hubungan pasien dengan lingkungan sekitar juga baik, karena pasien sering berinteraksi dengan warga dan teman sebaya di sekitar rumahnya.D. FAMILY GENOGRAM

Gambar. Genogram Ny. DKeterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: PasienE. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Lemas, kesadaran compos mentis.

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah: 160/90 mmHg

b. Nadi: 84x /menit, regular,kuat,equelc. RR: 20 x /menit

d. Suhu: 36.5O C

3. Status gizi

a. BB: 45 kg

b. TB: 145 cm

c. IMT: BB x 100%

(TB)2

45 x 100%

(1,45) 2

21,42 %

Kesan status gizi: Baik.

4. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (S2 , reguler, murmur (-), gallop (-)Palpasi: IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, Kuat angkat (-)Perkusi: Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCSPulmo Inspeksi: Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-), lesi (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), retraksi (-)Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi: Vesikular normal, wheezing (-)13. Punggung : Skoliosis (-) 14. Abdomen Inspeksi : Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-), tanda radang (-)Auskultasi : Bising usus (+)Palpasi: Nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: Timpani normal15. Genitalia: Tidak dilakukan

16. Anorektal: Tidak dilakukan17. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Rampelit test : ptekie (-)18. Status Neurologis : Rombeg test (+/+), post pointing (-/-)D. USULAN PEMERIKSAAN EKGE. RESUME

Pasien datang ke Puskesmas Pekuncen dengan keluhan pusing berputar disertai badan lemas, mual tanpa muntah dan perut terasa panas dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pusing berputar muncul secara tiba-tiba ketika pergi ke kebun Pusing berputar terasa sekitar 5 menit. Jika bangkit dari tidur atau jongkok dirasakan memberat dan akan berkurang jika pasien tiduran. Pasien sering mengalami pusing berputar. Pasien juga mengeluhkan badan lemas, mual tanpa muntah dan perut terasa panas. Rasa sakit di perut dirasakan hilang timbul. Keluhan berkurang jika pasien minum promag tetapi tidak disertai keluhan yang memperberat. Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi.Keadaan umum pasien lemas, composmentis. Tanda vital: TD : 160/90mmHg N: 84x/menit, Rr: 20x/menit, S: 36.50C. Status gizi penderita normoweight. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kardiomegali, romberg tes poitif. Kondisi psikologis keluarga baik, hubungan antar keluarga baik dan harmonis. Ketika sakit pasien mendapatkan perhatian dari istri, anak, dan saudara pasien. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitarnya tergolong baik. Pasien biasa bersosialisasi. Keluarga pasien termasuk kelurga dengan tingkat ekonomi menengahF. DIAGNOSIS HOLISTIKPenderita Ny. D berusia 70 tahun, diagnosis klinik vertigo dengan hipertensi grade I1. Diagnosis Biologis: Vertigo dengan hipertensi grade I2. Diagnosis Psikologis: Pasien memiliki mendapat perhatian dan kasih sayang3. Diagnosis Ekonomi: Status ekonomi menengah4. Diagnosis Sosial: Penyakit mengganggu aktivitas penderita.

5. Diagnosis Demografi: Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga baik.G. PENATALAKSANAANMedikamentosaa. Infus RL 20 tetes/menitb. Betahistine mesylate tab 6 mg PO c. Captopril 12,5 mg tab 2x1 POd. Antasida sirup 3x1 PONon Medika mentosaa. Istirahat sampai pusing berputar sembuh, keadaan umum membaik dan tekanan darah membaik.b. Latihan Cawthorn-Cooksey, latihan posisi Brandtt & Darof dan Manuver Epley dengan cara : pasien duduk tegak engan tungkai digantung, lalu tutup kedua mata dan brbaring dengan cepat ke salah sau sisi tubuh, tahan selama 30 menit kemudian duduk tegak kembali. Lalu diulang kesisi brikutnya.c. Jaga asupan makanan yan brizi dan kurangi garam. Patient Centre Managementa. Dukungan Psikologis

Suport psikologis perlu diberikan oleh keluarga pasien., diharapkan dapat meningkatkan kesembuhan. Pasien juga diberikan pengertian mengenai faktor resiko apa saja yang dapat menyebabkan penyakit vertigo dan hipertensi.b. Penjelasan mengenai vertigo dan hipertensiPasien harus tau mengenai penyakit yang dideritanya, penyebabnya, pencetusya, dan cara pengobatannya, serta efek samping apa yang akan terjadi jika tidak segera ditangani. Sehingga edukasi kepada pasien secara efektif perlu dilakukanc. Pengobatan

Medika mentosa dan non medikamentosa seperti yang tertera dalam penatalaksanaan.

d. Pencegahan dan Promosi Kesehatan

Hal yang tidak boleh terlupakan adalah pencegahan dan promosi kesehatan berupa perubahan pola hidup sehat.Focus Family

Melakukan diit rendah garam untuk mengurangi meningkatnya tekanan darah dan mengetahui pencetus dari vertigo. Keluarga rutin mengingatkan latihan posisi Brandtt & Darof dan Manuver Epley.Local Community

Meningkatkan dukungan psikologis.H. Prognosis

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam: ad bonam

I. FOLLOW UP

Senin, 01 Juli 2013 PagiS: Pusing berputar berkurang, mual tanpa muntahO: Keadaan umum tampak sakit lemas/ CM

VS:Tensi

: 160/90 mmHgRR: 20 x/mnt, reguler

Nadi : 84 x/mnt

Suhu: 36.5 C

A: Vertigo dengan hipertensi grade IP :Lanjutkan pengobatan, makan makanan bergizi, penderita dianjurkan istirahat cukup Selasa, 02 Juli 2013 Malam S: -O: baik

VS:Tensi

: 140/70 mmHgRR: 20 x/mnt, reguler

Nadi : 82 x/mnt

Suhu: 36,5 C

A: Hipertensi grade IP :Lanjutkan pengobatanJ. Flow Sheet

Nama:An. EDiagnosis: Demam TifoidNo.TglProblemN

x/1TD mm/HgT0RRPlanningTarget

1

30/06/2013Pukul 11.00Pusing berputar, Mual tanpa muntah

84

160/9036,5

20

a. Infus RL 20 tetes/menitb. Betahistine mesylate tab 6 mg PO c. Captopril 12,5 mg tab 2x1 POd. Antasida sirup 3x1 PO

Pusing berputar berkurang, mual berkrang, tekanan darah normal

2.01/007/ 2013Pukul 09.00Pusing berputar berkurang,, mual84160/9036.520a. Lanjutkan terapi

s.d.a

3.02/07/2013Pukul 08.00-82140/9036.520a. lanjutkan terapib. boleh pulangs.d.a

2