lap gin minggu v sms-bma-nil
DESCRIPTION
GinekologiTRANSCRIPT
LAPORAN STASE GINEKOLOGI
Kamis, 25 Juni 2015 s.d Rabu, 1 Juli 2015
OlehDr. IsmailDr. Bima Ananta BuchariDr. Danil ArmandBAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI
DIVISI FERTILITAS DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
LAPORAN STASE GINEKOLOGI
Kamis, 25 Juni 2015 s.d Rabu, 1 Juli 2015I. Rekapitulasi Kunjungan Pasien Poliklinik GinekologiNoHari
TanggalJumlah PasienPetugas
LamaBaruKunjunganResiden stase
Chief
DPJP
Diagnosis (ICD 10)Kunjungan KasusJumlah
1Kamis
25 Juni 201512Mioma uteri13BMA
SMA
JUS
AA
PUA ec L11
Dispareuni ec vaginosis bakterialis1
2Jumat
26 Juni 20151-Mioma uteri11NIL
SMA
ASW
AC
3Sabtu
27 Juni 2015-----NIL
SMA
JUS
AW
4Senin
29 Juni 20155-NOK25BMA
SMA
WRA
IZ
Perdarahan pasca menopause1
Mioma uteri1
Pasca laparatomi a.i kista dermoid hari ke-71
5Selasa
30 Juni 20156-Mioma uteri36NIL
SMA
ROD
KY
Perdarahan pasca menopause1
NOP1
Dismenorrhea1
6Rabu
1 Juli 201521Leukorrhea13BMA
SMA
SUG
HE
Mioma uteri1
Dismenorrhea1
JUMLAH153JUMLAH1818
II. Rekapitulasi Pasien Berdasarkan DiagnosisNoIdentifikasi pasienDiagnosa (ICD -10)PenatalaksanaanKeterangan
1.Ny. DAH/35 th/ /899765Dispareuni ec bakterial vaginosisMedisinalisMedisinalis
III. Rekapitulasi Pasien Rawat Inap Ginekologi Berdasarkan Diagnosis ICD NoIdentifikasiDiagnosa (ICD-10)PenatalaksanaanKeterangan
1.Ny. IND/22 thAbortus inkomplitKuretaseR/ pulang
2.Ny. AIN/28 thSuspek TOAR/ CT Scan Abdomino-pelvicMRS
3.Ny. SUH/40 thSuspek TOAPemberian antibiotikMRS
Cat : pasien kelas VIP, I, II dan III
IV. Paparan Pasien yang DidiskusikanPASIEN RAWAT JALAN
1.25.06.15 11:00 WIBMedisinalisNy. DAH/35/LK/P3A1
Wanita 35 th datang dengan keluhan nyeri saat berhubungan sejak 1 th.St. perkawinan: menikah 2x : I. lamanya 2 tahun, cerai ; II.lamanya 18 tahunSt. reproduksi: menarche usia 14 th, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 3-4 hari
HPHT : 11-06-2015St. persalinan: P3A1Pada pemeriksaan
Status Present dalam batas nomal
Status ginekologi:
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak teraba, masa (-), NT (-), TCB (-). Inspekulo : Portio tak livide, OUE tertutup, fluor (+), fluxus (-), E/L/P (-), sonde uterus AF, uk: 5 cm. VT : Portio kenyal, OUE tertutup, CUT N, CD tak menonjol.
D/ Dispareuni ec bakterial vaginosis
P/ Swab vagina Ciprofloksasin 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Hasil swab vagina :I. Sediaan natif ; II. Sediaan gram ; - trichomonas vaginalis (-) - gram (-) diplococcus (-)
- pseudohyfa (-) - gram (-) bacil (-)
- clue cell (-) - leukosit 3-6/Lp
- yeast cell (-) - epitel 2-4/Lp
PASIEN RAWAT INAP
Dr. Bima Ananta Buchari
---
Dr. Danil Armand
101.07.1501:30 WIBNy. IND/22/DK/Abortus inkomplit/Pasca kuretase
Lab:Hb : 10,5 g/dL
L : 17.0 x 103/mm3T : 236 x 103/LHamil muda dengan perdarahan dari kemaluanSt. Present:
KU : sedang TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mntSens : CM N : 82 x/mnt S: 36,8 CSt. Ginekologi : PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT teraba 1 jaari atas simfisis, NT (-), TCB (-). Inspekulo : Portio livide, OUE terbuka tampak jaringan di muara OUE, fluor (-), fluxus (+) darah tak aktif, E/L/P (-). VT : Portio lunak, OUE terbuka 2 xm, CUT 12 minggu, CD tak menonjolD/ Abortus inkomplit
P/ Obs TVI, tanda perdarahan IVFD RL gtt xx/mnt
Cek lab DR, CM
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 mg iv
Kuretase
Kuretase :
Uterus AF, ukuran 9 cm
Didapatkan darah dan jaringan 70 cm
Lab tgl 1/7/15Hb 8,8 g/dL
Dr. Ismail
1.26.06.15 19:30 WIB R/ CT Scan Abdomino-pelvik Ny. AIN/28/P3A0/LK/KY
WB : 8.800/ mm3USG
Wanita 40 tahun, dengan keluhan sejak 3 bulan y.l. timbul keputihan yang berbau dan terasa benjolan di perut bawah, demam (-), BAK biasa, BAB biasa.St. perkawinan: menikah 2x : I.lamanya 12 tahun, cerai ; II.lamanya 4 tahunSt. reproduksi: menarche usia 13 th, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 7 hari, R/ haid :
28/05/2015
St. persalinan: P3A0Pada pemeriksaan
Status Present dalam batas nomal
Status ginekologi:
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT tak teraba, massa(+), kistik, uk 10 x 8 cm, batas atas 2 jari bawah pusat, kanan LMC dekstra,
kiri LMC sinistra, bawah simfisis, NT (-), TCB (-). Inspekulo : Portio sulit diidentifikasi, dinding vagina posterior menonjol ke anterior, pus (+), berbau busuk. VT : portio sulit diidentifikasi, massa (+) 10 x 8 x 6 cm, kistik, batas atas sepusat, batas atas 2 jari bawah pusat, kanan LMC
dekstra, kiri LMC sinistra, bawah simfisis, dinding vagina posterior
menonjol ke anterior, pus (+).
RT : TSA baik, mukosa licin, ampulla kosong, MIL (-), teraba massa
kenyal uk 5 x 5 cm, CD menonjol.D/ Suspek TOA
P/ Antibiotik triple dugs Kuldotomi dan drainase
Intraoperatif :
Portio sulit diidentifikasi
Kuldotomi tidak dapat dilakukan
Keluar pus dari vagina, berbau busuk
Diputuskan laparotomi, didapatkan:
Uterus bentuk normal, ukuran sesuai 8 minggu, vesika urinaria dan adneksa terdorong ke arah kranial
Kedua adnexa dalam batas normal
Tidak terdapat abses pada kavum douglas
Teraba massa di posterior rektum, kenyal, terfiksir, ukuran 5 x 5 x 5 cm
Konsul Bedah Digestif; Dr.Effmann, SpB-KBD
Kesan/ massa posterior rektum
Saran/ Diagnostik dulu, CT scan abdomino-pelvik
2.29.06.15 19:30 WIB Antibiotik Ny. SUH/40/P2A0/LK/KY
WB : 7.300/ mm3USG
Wanita 40 tahun, dengan keluhan sejak 8 bulan y.l. timbul keputihan dan benjolan di perut bawah, demam (-), BAK biasa, BAB biasa.RPD :
1. R/ HTSOD di RSMH (30-12-2013) PA (6660/A/2013):
- Endometritis histiositik, menyokong suatu hematometra pada uterus.
- Leiomyoma uteri
- Radang supuratif pada cairan pus
2. R/ Aspirasi cairan kavum Douglasi di RSMH (08-01-2014) PA (26/C/2014):
- Sitologi cairan peritoneum lebih sesuai dengan dermoid cyst
3. R/ Aspirasi cairan cavum Douglasi di RSMH (27-10-2014) PA (1335/C/2014):
- Radang supuratif pada cairan kavum Douglasi
St. perkawinan: menikah 2x : I.lamanya 12 tahun, cerai ; II.lamanya 4 tahunSt. reproduksi: menarche usia 13 th, siklus haid 28 hari, teratur, lamanya 7 hari, R/ haid :
28/05/2015
St. persalinan: P3A0Pada pemeriksaan
Status Present dalam batas nomal
Status ginekologi:
PL : Abdomen datar, lemas, simetris, FUT (-), massa(+), mobile, kistik, uk 15 x 15 cm, batas atas 1/2 pusat-simfisis, batas bawah simfisis,
kanan LMA dekstra, LMA sinistra, TCB (-). Inspekulo : Tampak tunggul vagina tenang, fluor (+), putih kekuningan. VT : teraba tunggul vagina tenang, massa (+) 15 x 15 x 15 cm, kistik, batas atas pusat-simfisis, kanan LMA dekstra, kiri LMA
sinistra, bawah simfisis,.
D/ Suspek TOA
P/ Antibiotik triple dugs Kultur resistensi swab vagina