BADAN PEMERIKSA KEUANGAN RIPERWAKILAN PROVINSI GORONTALOJl. Tinaloga No.3 Kota Utara Provinsi Gorontalo

SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN

Pada hari ini jumat tanggal dua puluh bertempat di gorontalo kami yang bertanda tangan di bawah ini :I. Nama: Edi SuronoJabatan: Pejabat Pembuat Komitmen BPK RI Perwakilan Provinsi GorontaloBerdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Jendral Badan Pemeriksa Keuangan Tanggal.NoSelanjutnya disebut PIHAK PERTAMAII. Nama: Muhaimin NurJabatan: Direktur CV. Sumber Data TerpaduSelanjutnya disebut PIHAK KEDUAPIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan/atau secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

Dengan ini menyapakati hal-hal sebagai berikut :1. PIHAK KEDUA mengajukan tagihan sebesar Rp. 19.690.000,00 (sembilan belas juta enam ratus sembilan puluh ribu rupiah) atas pembayaran pekerjaan Jasa Layanan Internet, yang penyelesaiannya tanggal 1 Desember 2013 sampai dengan 31 Desember 2013.2. PIHAK PERTAMA membayar tagihan PIHAK KEDUA dengan menerbitkan SPM-LS setelah menerima Jaminan Bank.. Tanggal.Nomor..3. Terhadap pekerjaan yang telah diselesaikan sesuai kontrak, PIHAK PERTAMA wajib membuat Berita Acara Penyelesain Pekerjaan dan menyampaikan kepada Kepala KPPN Gorontalo paling lambat 5 (lima) hari kerja (tidak termasuk hari libur/cuti bersama) sejak kontrak selesai.4. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesain Pekerjaan kepada Kepala KPPN Gorontalo sebagaimana dimaksud butir 3, PIHAK KEDUA menyetujui Jaminan Bank dimaksud dicairkan oleh Kepala KPPN berdasarkan Surat Kuasa Nomor..Tanggal..untuk untung Kas Negara.5. Dalm hal terjadi wanprestasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA wajib membuat pernyataan wanprestasi dan menyampaikan kepada Kepala KPPN Gorontalo.6. Berdasarkan pernyataan wanprestasi sebagaimana dimaksud pada butir 5, Kepala KPPN Gorontalo berdasarkan Surat Kuasa Nomor ..Tanggalmencairkan Jaminan Bank untuk untung Kas Negara sebesar presentase pekerjaan yang tidak diselesaikan/tidak dapat diselesaikan.7. Perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perjanjian Pembayaran ini, tidak menunda pencairan Jaminan Bank yang dilakukan oleh Kepala KPPN.

Demikian Surat Perjanjian Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermaterai cukup untuk PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

EDI SURONONIP.197601202003121004PIHAK KEDUADIREKTUR CV. SUMBER DATA TERPADU

MUHAIMIN NUR

JAMINAN BANK (BANK GARANSI)Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:..BankJabatan:..Pihak Bank

Bertindak untuk dan atas nama :Bank:.Nama Bank PenjaminBerkedudukan di: GorontaloAlamat:.Alamat Bank Penjamin.

Yang selanjutnya disebut PENJAMIN,

Dengan ini menyatakan akan membayar sejumlah uang dengan merujuk Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata diman PENJAMIN melepaskan hak utamanya yang terdapat dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kepada :

Nama: Edi SuronoBerkedudukan di: GorontaloAlamat: Jl. Tinaloga No.3 Kota Utara, Kota GorontaloYang selanjutnya disebut PEMEGANG JAMINAN,Setinggi-tingginya sebesar Rp. 19.690.000,00 (sembilan belas juta enam ratus sembilan puluh ribu rupiah), atas dasar tuntutan/klaim yang diajukan secara tertulis dalam jangka waktu pengajuan tuntutan/klaim yang ditetapkan dalam Jaminan Bank ini apabila :

Nama: Muhaimin NurBerkedudukan di: MakassarAlamat: Jalan Pelajar Bung No.25B MakassarYang selanjutnya disebut YANG DIJAMIN,

Ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas berlakunya Jaminan Bank ini, dinyatakan wanprestasi/tidak dapat menyelesaikan pekerjaanya oleh PEMEGANG JAMINAN atas pelaksanaan pekerjaan Jasa Layanan Internet sesuai kontrak nomor : 01/PERJ/GOR.XIX/01/2013 tanggal 25 Januari 2013 atau pernyataan tertulis dari yang diberikan kuasa (dalam hal ini Kepala KPPN Gorontalo), bahwa Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) tidak diberikan oleh PEMEGANG JAMINAN sampai dengan 10 (sepuluh) hari kerja setelah kontrak berakhir.

Jaminan Bank ini berlaku terhitung mulai tanggal 15 Desember 2013 sampai dengan 31 Desember 2013.

Tuntutan/klaim harus diajukan segera setelah timbulnya wanprestasi/pekerjaan tidak dapat diselesaikan yang dilakukan oleh YANG DIJAMIN atau PEMEGANG JAMINAN tidak menyampaikan BAPP kepada KPPN, dengan menyerahkan asli warkat Jaminan Bank.

Kepala KPPN Gorontalo berdasarkan surat kuasa PEMEGANG JAMINAN mengajukan tuntutan/klaim penagihan kepada PENJAMIN selambat-lambatnya telah diterima oleh PENJAMIN 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya Jaminan Bank atau paling lambat 10 Januari 2013. Apabilah tuntutan/klaim dilakukan oleh Kepala KPPN maka surat kuasa harus diserahkan kepada PENJAMIN pada saat dilakukannya tuntutan/klaim.

Apabilah dalam sampai batas habisnya waktu pengajuan tuntutan/klaim tersebut di atas, PEMEGANG JAMINAN atau yang diberi kuasa tidak mengajukan tuntutan/klaim, maka Jaminan Bank ini tidak mengikat lagi terhadap PENJAMIN.

Untuk keperluan pemberian Jaminan Bank ini beserta akibat yang timbul daripadanya, Bank memilih domosili yang umum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Tinggi Negeri Gorontalo.

Gorontalo, 20 Desember 2013Mengetahui,Pejabat Pembuat KomitmenBPK RI Perwakilan Provinsi Gorontalo

EDI SURONONip. 197601202003121004Jabatan Bank Penjamin

Nama Pejabat Bank PenjaminNik..

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN RIPERWAKILAN PROVINSI GORONTALOJl. Tinaloga No.3 Kota Utara Provinsi Gorontalo

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: Edi SuronoNip: 197601202003121004Jabatan: Pejabat Pembuat Komitmen BPK RI Perwakilan Provinsi GorontaloMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Jaminan Bank yang diterbitkan oleh BankBank Penjamin.. No.tanggal 20 Desember 2013 untuk pembayaran Jasa Layanan Internet sebesar Rp. 19.690.000,00 (sembilan belas juta enam ratus Sembilan puluh ribu rupiah) adalah Jaminan Bank yang sah/benar diterbitkan oleh bank bersangkutan.2. Apabilah dikemudian hari Jaminan Bank tersebut tidak sah/tidak benar diterbitkan oleh bank berkenaaan dan tidak dapat dicairkan/bank tidak bersedia mencairkan, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkan ke Kas Negara sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Gorontalo, 20 Desember 2013Pejabat Pembuat KomitmenBPK RI Perwakilan Provinsi Gorontalo

Edi SuronoNip. 197601202003121004

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN RIPERWAKILAN PROVINSI GORONTALOJl. Tinaloga No.3 Kota Utara Provinsi Gorontalo

SURAT KUASANo

Yang bertanda tangan di bawah ini :INama: Edi SuronoJabatan: Pejabat Pembuat Komitmen BPK RI Perwakilan Provinsi GorontaloBerdasarkan Surat Keputusan.tanggal.Nomor.mememberikan kuasa kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Gorontalo.

IINama: SuhardjonoNip: 196302111983101001Untuk mencairkan Jaminan Bank :1. Bank:..2. Tanggal Jaminan Bank:..3. Nomor Jaminan Bank:.4. Senilai: Rp. 19.690.000,00 (sembilan belas juta enam ratus sembilan puluh ribu rupiah)5. Untuk Pekerjaan: Jasa Layanan Internet6. Sesuai dengan kontrak: No. 01/PERJ/GOR.XIX/01/2013 tanggal 25 Januari 2012dalam hal :1. Pihak YANG DIJAMIN dinyatakan wanprestasi/tidak dapat menyelesaikan pekerjaan oleh PEMEGANG JAMINAN; atau2. PEMEGANG JAMINAN tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan kepada KPPN,sebagaimana dimaksud dalam Jaminan Bank tersebut diatas.

Demikian Kuasa ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 20 Desember 2013Penerima KuasaKepala KPPN Gorontalo

SuhardjonoNip. 196302111983101001Pemberi KuasaPejabat Pembuat KomitmenBPK RI Perwakilan Provinsi Gorontalo

Edi SuronoNip. 197601202003121004

Mengetahui/menyetujui :CV. Sumber Data Terpadu

Muhaimin NurDirektur

Lembar ke-3:Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP sebagai bukti Pajak MasukanFAKTUR PAJAK STANDARKode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

Pengusaha Kena Pajak.

NamaAlamatN P W PTanggal Pengukuhan PKP: CV. SUMBER DATA TERPADU: JL. Pelajar Bung No. 25B Makassar: 03.161.356.5-801-000:

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak

NamaAlamatN P W P: Bendaharawan BPK-RI Perwakilan Provinsi Gorontalo: Jl. Tinaloga No. 3 Kota Gorontalo: 00.570.080.2-822.000

No. UrutNama Barang Kena Pajak/Jasa Kena PajakHarga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn(Rp.)

1.Pembayaran Pengadaan Jasa Internet Kantor BPK RI Perwakilan Provinsi Gorontalo19.690.000,00

Harga Jual/Penggantian/Uang muka/Termijn *)19.690.000,00

Dikurangi potongan harga

Dikurangi uang muka yang telah diterima

Dasar Pengenaan Pajak17.900.000,00

PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak1.790.000,00

Pajak Penjualan Atas Barang MewahTARIFDPPPPn BM

.............. %.............. %.............. %.............. %Rp.......................Rp......................Rp.......................Rp.......................Rp.......................Rp.......................Rp.......................Rp.......................

JUMLAHRp.......................

Gorontalo, 20 Desember 2013

Muhaimin NurDirektur

Mengetahui:Pejabat Pembuat Komitmen

Edi SuronoNip. 19761202003121004

Lampiran 6 Perdijen PerbendaharaanNomor PER-66/PB/2005Tanggal 28 Desember 2005RINGKASAN KONTRAKUntuk Kegiatan yang dana berasal dari Rupiah Murni1. Nomor dan Tanggal DIPA: 004.01.2.890639/2013 05-12-20121. Kode Kegiatan/Output/MAK/: 1035.994.003.002.5211111. Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak: 01/PERJ/GOR.XIX/01/2013 -01-20131. Nama Kontraktor/ Perusahaan: CV. Sumber Data Terpadu1. Alamat Kantor: Jl. Pelajar Bung No. 25B Makassar1. Nilai Kontrak: 216.590.000,00,001. Uraian dan Volume pekerjaan: Pekerjaan Penyediaan Jasa Internet Gedung BPK RI Perwakilan Provinsi Gorontalo (1 Paket)1. Cara: TermijnTahap I19.690.000,00Tahap VII19.690.000,00

Tahap II19.690.000,00Tahap VIII19.690.000,00

Tahap III19.690.000,00Tahap IX19.690.000,00

Tahap IV19.690.000,00Tahap X19.690.000,00

Tahap V19.690.000,00Tahap XI19.690.000,00

Tahap VI19.690.000,00

1. Jangka Waktu Pelaksanaan: 341 hari1. Jangka Penyelesaian Pekerjaan: 31-12-20131. Jangka waktu pemeliharaan: 01. Ketentuan Sanksi: Apabilah Pihak Kedua tidak dapat menyerahkan pekerjaan sesuai dengan jangka waktu, maka akan dikenakan sanksi denda sebesar 1 0/00 (satu permil) setiap hari kalender.

Catatan :Apabila terjadi addendum kontrak data kontrak agar disesuaikan dengan perubahannya.

Gorontalo, 01 November 2013a.n Kuasa Pengguna AnggaranPembuat Komitmen

Edi SuronoNip. 197601202003121004

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : /PPK/GTO/12/2013

1Nama Satuan Kerja: BPK RI Perwakilan Provinsi Gorontalo

2Kode Satuan Kerja: 890639

3Tanggal / No. DIPA: 0033/004-01-2-01/26/2013 tanggal 9 Desember 2011

4Klasifikasi Anggaran: 01.01.004.01.02.1035.01.02.31.51.521111 (Penyelenggaraan Oprasional dan Pemeliharaan Perkantoran)

Yang bertandatangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja BPK RI Perwakilan Provinsi Gorontalo menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

No.AkunPenerimaUraianJumlahPajak Yang Dipungut

PPNPPh

abcdefg

1521111CV. SUMBER DATA TERPADUPembayaran Jasa Internet Tahap IIV Kantor pada kantor BPK RI Perwakilan Provinsi Gorontalo berdasarkan SPK tgl 25 Januari 2013 No.01/PERJ/GOR.XIX/01/2013 dengan Nilai Kontrak Rp.216.590.000,00, SPKTJM sebagai Penjamin tanggal 14 Desember 2013 No.155/S/XIX.GOR/12/2013, Surat Pernyataan Kesanggupan Tanggal 14 Desember 2013 No.12/CV.SDT/GOR/12/2013, Berita Acara Kemajuan Pekerjaan tanggal 14 Desember 2013 No.04/CV.SDT/XII/2013 dan Berita Acara Pembayaran Tanggal 14 Desember 2013 No.04/BA/PPK/GTO/12/2013Rp. 19.690.000Rp. 1.790.000 Rp. 358.000

JUMLAHRp. 19.690.000Rp. 1.790.000Rp. 358.000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Gorontalo, 14 Desember 2013Pejabat Pembuat Komitmen

Edi Surono NIP.19761202003112004