LAMPIRANlPERATURAN JAKSA AGUNG RIN omor : PER-032/ AjJ .Aj08j2010.Tanggal : 25 Agustus 2010

DAFT AR INFORMASI PUBLIK*

KETERANGAN:*Format ini adalah format Daftar Informasi secara manual. PPID dapat mengembangkan dalam format lain, misalnya secara komputerisasi yang harus tetapdapat diakses oleh publik serta mencakup unsur-unsur yang termuat dalam format ini.

LAMPIRAN2PERA TURAN JAKSA AGUNG RINomor : PER-032/A/J.Al08/2010Tanggal : 25 Agustus 2010

FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PlJBLIK(RANGKAP OlIA)

LogoKejaksaan

[nama Kejaksaan (sesuai tingkatannya) dan alarnat, nornor telepon, faksirnili, email tjika ada)]

FORMlILIR PERMOHONAN INFORMASI

No. Pendaftaran idiisi petugas)": .

NamaAlamat

Pekerjaan

Nomor Telepon/E-maiJ

Rincian Informasi yang dibutuhkan(tambahkan kertas bila perlu)

Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi** I.DMelihatlmembacalmendengarkan/Mencatat'"

2. D Mendapatkan salinan infonnasi (hardcopy/softcopy)'"

Cara Mendapatkan Salinan Informasi" I.DMengambil Langsung

2. DKurir

3. D Pos

4. DFaksimili

5. DE-mail

..... (tempat) (tanggallbulan/tahun)

Petugas Pelayanan Informasi(Penerima Permohonan)

Pemohon Informasi

( )

Narna dan Tanda Tangan( )

Nama dan Tanda Tangan

Keterangan:• Diisi oleh petugas berdasarkan nornor registrasi pennohonan lnformasi Publik•• Pilih salah satu dengan rnernberi tanda Cv)••• Coret yang tidak perlu

II

Di Balik Formulir Permohonan InformasiDicetak informasi be~ikut:

Hak-hak Pemohon InformasiBerdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Kejaksaan kecuali(a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon inforrnasi dapat: Menghambat prosespenegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual danperlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara;Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikankepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauanterakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antarKejaksaan atau intra Kejaksaan yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan KornisiInforrnasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-undang. (b)Kejaksaan juga dapat tidak memberikan inforrnasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.

11. PASTlKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPANOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti permohonaninformasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasianda kurang lengkap.

Ill. Pemohon Informasi berhak rnendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknyapermohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonaninformasi oleh Kejaksaan. Kejaksaan dapat memperpanjang waktu untuk rnernberi jawaban tertulis I x7 hari kerja, dalam hal: inforrnasi yang dirninta belum dikuasaildidokumentasikanl belurn dapatdiputuskan apakah inforrnasi yang diminta termasuk inforrnasi yang dikecualikan atau tidak.

IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan PimpinanKejaksaan adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Kejaksaan)/ Peraturan Nomor Tahuntentang Penerimaan Negara Bukan Pajak

V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan PPID (misal: menolak permintaanAnda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon inforrnasi dapat rnengajukankeberatan kepada atasan PPID sesuai dengan Pasal 3 I Peraturan Jaksa Agung No. PER-032/A/J.A/8/2010 Tentang Pelayanan Inforrnasi Publik Di Kejaksaan RI dalam jangka waktu 30 (tigapuluh)-hari kerja sejak permohonan informasi ditolaklditemukannya alasan keberatan lainnya. AtasanPPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon lnformasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimaldicatatnya pengajuan keberatan dalam registerkeberatan.

VI. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapatmengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerjasejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon lnforrnasi Publik.

LAMPlRAN3PERA TURAN JAKSA AGUNG RINomor : PER-032/A/J.Al08/2010Tanggal : 25 Agustus 2010

REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK*

Soft- Hard-copy copy

MelihatlMenge-tahui

PemberitahuanTertulis

PemberianInformasi Biaya Cara

KETERANGAN:NomorTangga INamaAlamatNomor KontakPekerjaanInformasi Yang DimintaTujuan Penggunaan InformasiSta tus I nformasi

Biaya & Cara Pembayaran

diisi tentang nomor pendaftaran permohonan Informasi Publik.diisi tentang tanggal permohonan diterirna.diisi tentang nama pernohon.diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon Informasi untuk memudahkan pengiriman informasi publik yang diminta.diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Informasi Publik.diisi tentang pekerjaan Pemohon Informasi Publik.diisi tentang detail informasi yang diminta.diisi tentang tujuanJalasan permohonan dan penggunaan informasi.diisi dengan memberikan tanda ('>/). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Badan Publik atau Kejaksaan lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isiandi formulir pemberitahuan tertulis.diisi dengan memberikan tanda ('>/).diisi dengan memberikan tanda ('>/).diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis.diisi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID.Diisi tentang:a. Hari dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 Peraturan ini. Waktu pemberitahuan tertulis juga menandakan

waktu penolakan informasi apabila permohonan ditolak. Dengan kata lain, dalam hal permohonan informasi publik ditolak, maka pemberitahuan tertulis inisama dengan penolakan.

b. Hari dan tanggal pemberian informasi kepada Pemohon Informasi Publik.diisi tentang biaya yang dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan.

Bentuk Informasi Yang DikuasaiJenis PermohonanKeputusanAlasan PenolakanHari dan Tanggal

*Format ini adalah format Register Permohonan Informasi Publik secara manual. PPID dapat mengembangkan dalam format lain, misalnya secara komputerisasi dengan memenuhi unsur-unsur yang termuat dalamformat ini.

LAMPIRAN 4PERA TURAN JAKSA AGUNG RINomor : PER-032/A/J.A/08/2010Tanggal : 25Agustus 2010

logo [nama Kejaksaan (sesuai tingkatan) dan alamat, nomor telepon, faksimili, email (jika ada)]

Kejaksaan PEMBERITAHUAN TERTULlS

Berdasarkan permohonan Informasi pada tanggal .... bulan .... tahun .... dengan nomor penda ftaran * .... ,Kami menyampaikan kepada SaudaraJi:

Nama : ................. ........................................................................Alamat : ................. ........................................................................

..........................................................................................No. Telp/Email : ..........................................................................................

..........................................................................................

Pemberitahuan sebagai berikut:A. Informasi Dapat DiberikanNo. Hal-hal terkait Informasi Keterangan

PublikI. Penguasaan Informasi 0 Kami

Publik** 0 Kejaksaan lain, yaitu ....0 Badan Publik lain, vaitu ...

2. Bentuk fisik yang tersedia** 0 So(tcopy (rermasuk rekaman).0 Hardcopylsalinan tertulis.

3. Biaya yang dibutuhkan*** D Penyalinan Rp .... x ....... (jrnlh lembaran) = Rp ............0 Penziriman Rp ............0 Lain-lain Rp ............

lumlah Rp ..........4. Waktu penyediaan .. ... hari5. Penjelasan penghitaman/pengaburan lnformasi yang dimohon**** (tambahkan kertas bila perlu)

. ...........................................................................................................................

............................................................................................................................

B. Informasi tidak dapat diberikan karena:**0 lnformasi yang diminta belum dikuasai0 Informasi yang diminta belum didokumentasikanPenyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ............ *****

...................... (tempat), ............................... (tanggallbulan/tahun)

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi(PPID)

(............................................. )Narna & Tanda Tangan

Keterangan:* Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan.** Pilih salah satu dengan memberi tanda (>I).*** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan

standar biaya yang telah ditetapkan.**** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya.***** Diisi denzan keterangan waktu vanz ielas untuk menyediakan informasi yang diminta.

LAMPIRAN 5PERATURAN JAKSA AGUNG RINomor : PER-03Z/A/J.AjOB/2010Tanggal : 25 Agustus 2010

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PPIDTENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORM ASI

(RANGKAP DUA)

logoKejaksaan

[nama Kejaksaan (sesuai tingkatan) dan alarnat, nomor telepon, faksimili, ernailjjikaada)]

SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN

No. Pendaftaran:* .NamaAlamat

No. TelpjEmail

Rincian Informasi yang dibutuhkan :

PPID memutuskan bahwa Informasi yang dimohon adalah:

I~ I_N_F_O_R_M_A__SI_Y_A__N_G_D__IK_E_C_U_A__L_IK_A_N IPengecualianInformasi didasarkanpada alasan

D Pasal 17 huruf UU KIP atau Pasal.. ..Peraturan JaksaAgung Tentang Pelayanan Informasi Publik di Kejaksaan RI**

D Pasal ... Undang-Undang .... ***

Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka Informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensisebagai berikut:

Dengan demikian men vatakan bahwa:~---------------------------------------.PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK

[ika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukankeberatan kepada atasan PPID selambat-Iambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima SuratKeputusan ini.

[ (Tempat), (tanggaI, bulan, dan tahun) ****]

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi(PPID)

( )Nama & Tandatangan

Keterangan:* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik.** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal17 huruf a - i UU KIP atau Peraturan

[aksa Agung Tentang Pelayanan Informasi Publik Di Kejaksaan RI.Sesuai dengan PasaI 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualiandalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkanpasal dan undang-undangnya).

**** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas ten tang jangka waktu pemberitahuan tertulissebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini.

***

LAMPIRAN6PERA TURAN JAKSA AGUNG RINomor : PER-032/A/J.Aj08.2010Tanggal : 25Agustus 2010

[FORMAT]MAKLUMAT PELAYANAN INFORMASI

KEJAKSAAN (sesuai tingkatan) REPUBLIK INDONESIA

1) Dasar Hukuma) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik

Indonesiab) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi

Publikc) Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar

Layanan Informasi Publikd) Peraturan Jaksa Agung Republik Indonesia Nomor PER-

032/ A/J.A/8/2010 tentang Pelayanan Informasi Publik di KejaksaanRepublik Indonesia

2) Pemohon Informasi PublikPemohon Informasi Publik adalah warga negara dan/ atau badan hukumIndonesia yang mengajukan permohonan Informasi Publik berdasarkanketentuan yang berlaku.

3) Kejaksaan Republik IndonesiaKejaksaan Republik Indonesia yang menyelenggarakan pelayanan InformasiPublik adalah Kejaksaan Agung, Kejaksaan Tinggi, dan Kejaksaan Negeri.

4) Tata Cara Permohonan Informasi Publika) Tertulis:

• Pemohon mengisi £ormulir permohonan yang disediakan olehpetugas atau membuat surat permohonan sesuai dengan ketentuan.

• Membayar biaya salinan dan/ atau biaya pengiriman sesuai denganstandar biaya perolehan Informasi Publik

b) Tidak Tertulis:• Menyampaikan identitas lengkap pemohon kepada petugas

termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi.• Menyampaikan rincian informasi yang dibutuhkan• Menyampaikan tujuan penggunaan informasi yang dibutuhkan• Menyampaikan cara memperoleh informasi (melihat, membaca,

mendengar, mencatat, atau meminta salinan dokumen)• Menyampaikan cara mendapatkan salinan informasi (mengambil

langsung, surat tercatat (pos/kurir), faksimili, email)

5) Tata Cara Pelayanan Informasi Publika) Pemohon dapat melihat atau mendengarkan dokumen yang akan diminta

sebelum mengajukan permohonan secara resmi guna kepentinganpermohonanya, sepanjang dokumen tersebut bukan termasuk informasiyang dikecualikan.

b) Petugas menuangkan permohonan dalam formulir permohonan apabiIapermohonan diajukan secara tidak langsung (melalui perantara saranakomunikasi, seperti surat tercatat, email, faksimili)

c) Petugas melakukan klarifikasi apabila permohonan kurang lengkap (3hari kerja sejak permohonan diterima dalam hal permohonan diajukansecara tidak langsung)

d) Petugas melakukan pencatatan pada register permohonan InformasiPublik

e) Petugas memberikan tanda terima permohonan (formulir permohonanyang telah diberikan nomor pendaftaran) pada saat permohonan diajukan,apabila permohonan diajukan secara langsung dengan mendatangi MejaInformasi

f) Petugas memberikan tanda terima permohonan (formulir permohonanyang telah diberikan nomor pendaftaran) bersamaan surat pemberitahuantertulis, apabiIa permohonan diajukan secara tidak langsung (melaluiperantara sarana komunikasi, seperti surat tercatat, email, faksimili)

g) Dalam waktu 10 (sepuluh) hari kerja:i. Petugas memberikan pemberitahuan tertulis dan salinan informasi

yang dimohon apabila permohonan dikabulkan sebagian atauseluruhnya; atau

ii. Petugas memberikan Surat Keputusan PPID tentang PenolakanPermohonan Informasi apabila permohonan ditolak

h) Petugas dapat memperpanjang pemberian surat pemberitahuan danpemberian salinan informasi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja dantidak dapat diperpanjang apabila:i. Kejaksaan belum menguasai atau mendokumentasikan informasi

yang dimohon11. PPID belum dapat memutuskan apakah informasi yang dimohon

termasuk dikecualikan atau tidak.i) Perpanjangan waktu pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf (h)

diberitahukan secara tertulis beserta alasannya oleh petugas pada saatalasan-alasan perpanjangan waktu pelayanan ditemukan.

6) Tata Cara Mengajukan Keberatana) Alasan pengajuan keberatan:

i. penolakan atas permohonan Informasi Publik dengan alasanpengecualian/ informasi rahasia;

11. tidak disediakannya informasi berkala;111. tidak ditanggapinya permohonan Informasi Publik;IV. permohonan Informasi Publik ditanggapi tidak sebagaimana yang

diminta;v. tidak dipenuhinya permohonan Informasi Publik;

VI. pengenaan biaya yang tidak wajar;vii. penyampaian Informasi Publik yang melebihi waktu yang diatur.

b) Pengajuan keberatan dilakukan dengan cara mengisi formulir yangdisediakan oleh petugas atau membuat surat tertulis.

c) Keberatan karena alasan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) angka iditujukan kepada Wakil Jaksa Agung dengan melalui PPID/petugasinformasi di Kejaksaan Agung.KepadaYth. Wakil Jaksa Agung RIdja Kepala Pusat Penerangan Hukum selaku PPID Kejaksaan Agung RIJalan Sultan Hassanuddin No. 1 Kebayoran Baru, Jakarta SelatanTelp. +6221 7221269

d) Keberatan karena alasan sebagaimana pada huruf (a) angka n-vuditujukan kepada Atasan PPID di setiap tingkatan Kejaksaan dimanapermohonan diajukan melalui petugas:

i. Kejaksaan Agung ditujukan kepada Wakil Jaksa Agung:KepadaYth. Wakil Jaksa Agung RIdja Kepala Pusat Penerangan Hukum selaku PPID KejaksaanAgungRIJalan Sultan Hassanuddin No. 1 Kebayoran Baru, Jakarta SelatanTelp. +6221 7221269

11. Kejaksaan Tinggi ditujukan kepada Wakil Kepala Kejaksaan TinggiKepadaYth. Wakil Kepala Kejaksaan Tinggi ....d/a Asisten Intelijen Kejaksaan Tinggi.. ... selaku PPID KejaksaanTinggi .Jalan (lengkapi)Telp (lengkapi)

Ill. Kejaksaan Negeri ditujukan kepada Kepala Kejaksaan Negeri:KepadaYth. Kepala Kejaksaan Negeri ....dja Kepala Seksi Intelijen Kejaksaan Negeri ..... selaku PPIDKej aksaan N egeri ....Jalan (lengkapi)Telp (lengkapi)

e) Surat keberatan memuat informasi tentang:1. nomor pendaftaran permohonan Informasi Publik;ii. tujuan penggunaan Informasi Publik;Ill. identitas lengkap Pemohon Informasi Publik yang mengajukan

keberatan atau kuasanya;IV. alasan pengajuan keberatan;v. kasus posisi permohonan Informasi Publik;vi. tuntutan keberatan yang dimohonkan;

V11. nama dan tanda tangan Pemohon atau kuasanya

7) Tata Cara Pengelolaan keberatana) Petugas yang menerima formulir permohonan keberatan atau surat

permohonan keberatan memberikan tanda terima berupa formulir keberatan(asli).

b) Dalam hal permohonan diajukan melalui surat, petugas menuangkan dalamformulir dan memberikan formulir (asli) sebagai tanda terima yang diberikanselambat-lambatnya bersamaan dengan pengiriman surat tanggapan ataskeberatan.

c) Petugas menyimpan salinan tanda terima sebagaimana dimaksud pada huruf(a) dan huruf (b) sebagai berkas kelengkapan register keberatan.

d) Petugas meregister keberatan pada saat permohonan diterima danmemberikan berkas kelengkapan register keberatan (formulir dan/ atau suratkeberatan) kepada PPID pada hari diterimanya keberatan.

e) PPID meneruskan berkas kelengkapan register keberatan (formulir dan/ atausurat keberatan) kepada Atasan PPID yang berwenang pada hari diterimanyakeberatan.

f) Atasan PPID yang bersangkutan menjawab keberatan yang telah diajukanselambat-Iambatnya 30 (tigapuluh) hari kerja sejak keberatan diterima olehpetugas

g) Jangka waktu pelaksanaan keputusan Atasan PPID dihitung termasuk (tidakmelebihi) 30 (tigapuluh) hari kerja sebagaimana pad a huruf (f)

8) Saran dan MasukanSampaikan saran dan masukan melalui:

Alamat suratTelpFaksimiliE-mail

: (Alamat PPID Kejaksaan yang bersangkutan): (Nomor kontak PPID Kejaksaan yang bersangkutan): (Nomor kontak PPID Kejaksaan yang bersangkutan): (Email PPID Kejaksaan yang bersangkutan)

Pejabat Pengelola Informasi dan DokumentasiKejaksaan .... (sesuai tingkatan)

Ttd

(nama lengkap)

\

LAMPIRAN 7PERATURAN JAKSA AGUNG RINomor : PER-032/A/J.A/08/2010Tanggal : 25Agustus 2010

FORMAT FORMULIR KEBERA TAN(RANGKAP DUA)

[nama Kejaksaan (sesuai tingkatan) dan alamat, nomor telepon, faksimili, email, dst]Logo

Kejaksaan PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU KEBERA TAN

Nomor Registrasi KeberatanNomor Pendaftaran PermohonanInformasiTujuan Penggunaan InformasiIdentitas Pemohon

NamaAlamat

____________________ ,(diisi petugas)"

Pekerjaan

Nomor TeleponIdentitas Kuasa Pemohon **

NamaAlamat

Nomor Telepon

B. ALASAN PENGAJVAN KEBERATAN***

a. Permohonan Informasi di tolak.b. Informasi berkala tidak disediakanc. Permintaan informasi tidak ditanggapid. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintae. Permintaan informasi tidak dipenuhif. Biaya yang dikenakan tidak wajarg. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perJu)

D. HARIITANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggalj, [bulanj, [tahunjjdiisia/eh petugasj****

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya. saya ucapkan terimakasih .

.......................... (tempat), [tanggal], [bulan], [tahun] *****

Mengetahui, ******Petugas Informasi

(Penerima Keberatan)Pengaju Keberatan

( )

Nama & Tanda Tangan( )

Nama & Tanda Tangan

KETERANGAN* Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.*** Sesuai dengan Pasal 31 ayat (I) Peraturan Jaksa Agung RI tentang Pelayanan Informasi Publik di Kejaksaan RI, dipilih

oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan**** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam Peraturan .laksa Agung RI ten tang Pelayanan Informasi Publik di

Kejaksaan RI***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan

buku register pengajuan keberatan.****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang

menerima pengajuan keberatan.

.>

LAMPIRAN8PERATURAN JAKSA AGUNG RINomor : PER-032/A/J.A/08j2010Tanggal : 25Agustus 2010

REGISTER KEBERATAN*

Keterangan:No.TgINamaAlamatNomor KontakPekerjaanNo. Pendaftaran Permohonan Informasi

Informasi Yang dimintaTujuan Penggunaan InformasiAlasan Pengajuan Keberatan

diisi ten tang nomor registrasi keberatan.diisi tentang tanggal keberatan diterima.diisi dengan Nama Pemohon Informasi Publik yang mengajukan keberatan dan/ atau kuasanyadiisi ten tang alamat lengkap dan jelas Pemohon Informasi.diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/ faksimili/ telepon seluler / email Pemohon Informasi Publik.diisi ten tang pekerjaan Pemohon Informasi Publik.diisi tentang nom or pendaftaran pada formulir permohonan informasi. Dalam hal keberatan karena alasan informasi yang tidak diumumkansecara berkala, maka kolom ini tidak perlu diisi.diisi dengan informasi yang diminta.diisi ten tang tujuanj alasan permohonan dan penggunaan informasi.diisi dengan memberikan tanda ('>/) sesuai alasan yang digunakan untuk mengajukan keberatan sebagaimana Pasa135 ayat (1) Undang-Undang Keterbukaan Informasi Publik atau Pasal31 ayat (1) Peraturan [aksa Agung RI tentang Pelayanan Informasi Publik Di KejaksaanRI:

a. Penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal17 Undang-UndangKeterbukaan Informasi Publik atau Pasal14 sampai dengan Pasal16 Peraturan Jaksa Agung RI tentang Pelayanan Informasi PublikDi Kejaksaan RI

Keputusan atasan PPIDHari dan Tanggal Pemberian tanggapanatas KeberatanNama dan Posisi Atasan PPID

Tanggapan Pemohon Informasi

/ / /

b. Tidak disediakannya informasi berkala sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9;c. Tidak ditanggapinya permohonan Informasi Publik;d. Permohonan Informasi Publik ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta;e. Tidak dipenuhinya permohonan Informasi Publik;f. Pengenaan biaya yang tidak wajar: dan/ ataug. Penyampaian Informasi Publik yang melebihi waktu yang diatur dalam Peraturan Jaksa Agung RI tentang Pelayanan Informasi

Publik Di Kejaksaan RIdiisi dengan keputusan yang diambil oleh Atasan PPID.diisi hari dan tanggal pemberian tanggapan atas keberatan.

diisi dengan siapa pejabat yang akan memberikan tanggapan sesuai dengan kewenangan yang ada pada Peraturan Jaksa Agung RI tentangPelayanan Informasi Publik Di Kejaksaan RIdiisi dengan tanggapan Pemohon Informasi Publik atas Keputusan Atasan PPID.