29

Lampiran 1

PENJELASAN MENGENAI PENELITIANPERBANDINGAN EFEKTIVITAS ONDANSETRON

TERHADAP GRANISETRON DALAM MENCEGAH MUAL-MUNTAH AKUT YANG DIINDUKSI OLEH KEMOTERAPI

REJIMEN ACT PADA PASIEN KANKER PAYUDARA

Assalamu’alaikum wr wb

Yth Ibu/Sdri .......................................

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Cut Mela Yunita Sari, akan melakukan penelitian yang berjudul : “Perbandingan efektivitas ondansetron terhadap granisetron dalam mencegah mual – muntah akut yang diinduksi oleh kemoterapi rejimen ACT pada pasien kanker payudara,”. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan informasi mengenai perbandingan 2 macam obat anti muntah dalam mengatasi mual dan muntah akibat obat kemoterapi, sehingga diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan dan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien yang menjalani kemoterapi.

Pada Bapak / ibu akan diberikan obat anti muntah dan dexamethasone suntikan sebelum diberikan obat kemoterapi , kemudian akan diamati kejadian mual atau muntah setelah 24 jam kemoterapi dan efek samping akibat obat anti muntah.

Bapak atau ibu akan diamati dalam 2 siklus kemoterapi, dimana pada siklus yang pertama akan diberikan obat ondansetron atau granisetron dikombinasikan dengan dexamethasone lalu setelah selang 21 hari, Bapak atau Ibu akan mendapatkan obat anti muntah yang berbeda dari obat pada siklus kemoterapi yang pertama.

Adapun efek samping yang sering dilaporkan adalah sakit kepala, kelemahan,somnolen, diare dan konstipasi. Bila terjadi efek samping, akan menjadi tanggung jawab peneliti.

Keikutsertaan Bapak/ Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela dan tidak dipungut biaya apapun. Bila ada keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau masih ada hal – hal yang hendak ditanyakan, maka Bapak / Ibu dapat menghubungi saya :

30

Nama : Dr. Cut Mela Yunita Sari

Alamat : Jl SMA Uleekareng, Desa Mns.Baet, B.Aceh

Telepon : 08126984036

Wassalam,

Yang memberi penjelasan

( Cut Mela Yunita Sari)

31

Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor telepon : ______________________________

Setelah mendapat keterangan secara rinci dan jelas mengenai penelitian “PERBANDINGAN EFIKASI KOMBINASI ONDANSETRON DAN DEXAMETHASONE TERHADAP KOMBINASI GRANISETRON DAN DEXAMETHASONE UNTUK PENCEGAHAN MUAL-MUNTAH AKUT YANG DIINDUKSI OLEH KEMOTERAPI DENGAN POTENSI EMITOGENIK

TINGGI” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pernyataan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Banda Aceh, 2012

( )