Lampiran . Laporan Pemakaian morphin, pethidin, dan derivatnya.

LAPORAN PEMAKAIAN MORPHIN, PETHIDIN, DAN DERIVATNYA

NAMA APOTEK: BULAN :NO. IZIN APOTEK: TAHUN :ALAMAT: TELEPON:

No.Nama BahanNo/Tgl. ResepJumlahPasienDokterKeterangan

NamaAlamatNamaAlamat

123456789

Makassar,20..Apoteker Pengelola Apotek

( ) No. SIKLampiran 8. Form Laporan Pemakaian Narkotika

LAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

Nama Apotek:APA: No. SIA:Alamat/No. Telp:Kab/Kota:BULAN: NONAMA OBATSATUANSALDOAWALPEMASUKAN SEBELUMNYAPENGELUARAN SAMPAI DENGANSISA STOCK

Tgl/Bln/ThnJumlahTgl/Bln/ThnJumlahTgl/Bln/Thn

1.CODEIN 10 MGTABLET

2.CODEIN 15 MGTABLET

3.CODEIN 20 MGTABLET

4.DOVERI 100 MGTABLET

5.DOVERI 150 MGTABLET

Makassar,..20..Apoteker Pengelola Apotek( )No. SIK

Lampiran 9. Laporan Pemakaian Psikotropika (OKT)

LAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIK (OKT)TAHUN ....Nama Sarana Pelayanan: Alamat:Nomor Izin Apotek: Telepon:No.Nama Sediaan Jadi OKTSatuanPersediaan AwalJumlah PemasukanJumlah PengeluaranSisa Akhir TahunKeterangan

12345678

Makassar,..20..Penanggung Jawab Apotek( )No. SIK

37