lampiran1
DESCRIPTION
ikmTRANSCRIPT
LAMPIRAN
KUESIONER KUNJUNGAN BUMIL K4DESA BIGARAN KECAMATAN BOROBUDURIDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal Wawancara
:
2. Nama Responden
:
3. Alamat
:
4. Umur
:
5. Tinggi Badan
:
6. Kehamilan anak ke-
:
7. Jumlah Anak
:
8. Pendidikan
:
9. Pekerjaan
:
10. Jumlah Penghasilan/Bulan: Rp.
UMUM
1. Kepada siapa Anda memeriksakan kehamilan?
a. Tenaga kesehatan (mantri, bidan, dokter)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Lain-lain, sebutkan .
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurangdari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km, ke
d. >10 km, ke ..
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta:
a. Jamkesmas atau BPJS
: 1. Ya
2. Tidak
b. Iuran dan asehat
: 1. Ya
2. Tidakc. Askes / Asuransi lain
: 1. Ya
2. Tidak
d. Tabulin (Tabungan IbuBersalin): 1. Ya
2. Tidak5. Apakah Anda pernah membaca buku KIA? a.Ya, sebutkan isinya................b.Tidak6. Apakah Anda mempunyai bayi (0-24 bulan)?
a.Ya
b. Tidak
7. Apakah anak terakhir Anda berusia >10 tahun ?
a.Ya
b. Tidak
8. Apakah usia kehamilan anda > 32 minggu ?
a.Ya, sebutkan ..
b. Tidak
9. Apakah Anda mengetahui tanggal taksiran persalinan Anda?
a.Ya, sebutkan
b.Tidak
10. Apakah pernah terjadi kematian bayi/keguguran (tahun 2013-2014)
a.Ya, penyebabnya
b.Tidak
11. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit (asma, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit jantung) ?
a.Ya, sebutkan .
b.TidakPERILAKU
12. Apakah pemeriksaan kehamilan pertama kali saat usia kehamilan < 20 minggu?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak
13. Apakah di keluarga anda ada yang bersiaga saat persalinan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak
14. Apakah akan ada yang mendampingi saat Anda melahirkan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak
15. Dimana tempat atau rencana anda melahirkan?
a. Rumahsakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumahsendiri
16. Siapakah penolong atau rencana penolong persalinan Anda?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
17. Apakah di rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K?
a.Ya
b.Tidak
18. Berapa kali Anda melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan?
a. Tidakpernah
b. 1-2 kali
c. 2-4 kali
d. >4 kali
19. Apakah Anda mengalami gangguan kehamilan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak
20. Apakah ada gangguan kehamilan pada kehamilan sebelumnya?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak 21. Apakah anda pernah mengikuti senam hamil?
a. Ya, jelaskan..............................................................................
b. TidakPENGETAHUAN22. Apakah Anda mengetahui tanda tanda kehamilan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak
23. Apakah Anda mengetahui tanda tanda persalinan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak
24. Apakah Anda mengetahui tanda bahaya kehamilan dan persalinan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak
25. Apakah Anda mengetahui faktor resiko yang mepengaruhi kehamilan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak
26. Apakah Anda mengetahui pentingnya pemeriksaan kehamilan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak, alasan ..
27. Berapa kali seharusnya melakukan kunjungan Ibu Hamil K4, apakah minimal 4 kali selama kehamilan?
a.Ya, sebutkan ..
b.Tidak, alasan ..
Lembar Kuesioner Bidan Desa
Nama
:
Jabatan
:
Wilayah kerja:
MAN
1. Berapa jumlah tenaga kesehatan yang terlibat dalam program kunjungan K4?
2. Berapa jumlah kader di Desa Bigaran? 3. Apakah ada pembinaan kader?
4. Apakah ada kader khusus yang menangani program kunjungan K4?
5. Siapa koordinator program kunjungan K4 di Desa Bigaran?
MONEY
1. Dari manakah sumber dana untuk program kunjungan K4? Apakah ada dana untuk para kader ?
2. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan saat kunjungan K4?
3. Apa yang dilakukan bila menemukan ibu yang tidak melakukan kunjungan K4?
4. Apa yang dilakukan untuk mencegah kunjungan K4 yang rendah?
METODE
1. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan saat kunjungan K4?
2. Apa yang dilakukan bila menemukan ibu yang tidak melakukan kunjungan K4?
3. Apa yang dilakukan untuk mencegah kunjungan K4 yang rendah?MATERIAL
1. Di mana saja kunjungan K4 dilakukan?
MACHINE
1. Apakah seluruh alat pemeriksaan tersedia?
2. Apakah ada buku untuk pencatatan untuk hasil program ini?
3. Apakah semua ibu hamil memiliki buku KIA? PERENCANAAN
1. Apakah ada jadwal kegiatan kunjungan K4?
2. Apakah ada koordinasi dengan kader dalam perencanaan kunjungan K4?
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN
1. Bagaimana system kunjungan K4?
PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN
1. Kapan saja dilakukan evaluasi untuk program K4?
LINGKUNGAN
1. Apakah ada kesulitan dalam menjalankan program kunjungan K4?
2. Apakah warga dan perangkat desa mendukung program ini?
3. Apakah menurut ibu tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat tentang pemeriksaan kehamilan sudah cukup baik?
KUESIONER KADER
Identitas Responden
1. Tanggal wawancara
:
2. Nama responden
:
3. Alamat
:
4. Umur
:
5. Pendidikan
:
6. Pekerjaan
:
1. Apakah kader mengetahui tentang pengertian kunjungan K4?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak
2. Apakah kader mengetahui tentang manfaat kunjungan K4?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak
3. Apakah kader mengetahui tentang pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada kunjungan K4? (7T)
a. Ya, jelaskan
b. Tidak
4. Apakah para kader ikut membantu bidan desa dalam kegiatan kunjungan K4?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak
5. Apakah para kader memberikan informasi kepada ibu hamil untuk teratur melakukan K4 sesuai jadwal yang ditentukan?
a. Ya
b. Tidak6. Apakah kader selalu mencatat kegiatan kunjungan K4 dan melaporkannya?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak
7. Apakah dilakukan kunjungan rumah oleh bidan desa pada kegiatan kunjungan K4?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak