Lampiran. 1-18

Lampiran.

Latar Belakang 

Menunjuk pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 91/PMK.05/2007 tentang Bagan Akun Standar serta Peraturan Menteri Keuangan Nomor. 81/PMK-05/2012 tentang Belanja Bantuan Sosial Pada Kemeterian Negara/Lembaga, maka dimungkinkan adanya penyaluran suatu dana APBN ke masyarakat secara langsung guna membiayai program pembangunan. Pola yang dimaksud adalah dengan memanfaatkan jenis belanja bantuan sosial yang didefinisikan sebagai bantuan melalui transfer uang, barang atau jasa yang diberikan langsung kepada masyarakat, melalui Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM), guna melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial. Sesuai dengan definisinya, penganggaran menggunakan Akun Bantuan Sosial dapat direalisasikan melalui transfer dalam bentuk uang, barang atau jasa tergantung pada kebijakan yang diambil. Bantuan sosial melalui pola transfer uang dilaksanakan dengan mentransfer dana bantuan sosial langsung kepada Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) selaku kelompok penerima manfaat sehingga secara langsung dapat dimanfaatkan untuk membiayai kegiatan pembangunan/pengembangan/optimalisasi prasarana Sanitasi Berbasis Masyarakat yang telah diprogramkan maupun penguatan KSM yang telah diprogramkan. Prasyarat yang dibutuhkan antara lain melalui penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) melalui KSM, pembukaan rekening KSM, mekanisme transfer melalui penerbitan Surat Permintaan Pembayaran (SPP), Surat Perintah Membayar (SPM) dan penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) serta pemanfaatan dana bantuan sosial oleh Kelompok Swadaya Masyarakat selaku wadah penerima manfaat. Sedangkan bantuan sosial melalui pola transfer barang/jasa dilaksanakan melalui mekanisme pengadaan barang/jasa sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 dan perubahannya melalui Peraturan Presiden Nomor. 70 Tahun 2012 yang dilaksanakan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) ataupun Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). Barang/jasa yang sudah diadakan oleh KPA/PPK untuk selanjutnya disalurkan atau diserahkan kepada kelompok Swadaya Masyarakat penerima manfaat bantuan sosial. Penyaluran bantuan sosial baik melalui pola transfer uang maupun pola transfer barang/jasa dalam pelaksanaannya dibutuhkan adanya pengawalan, pendampingan serta pembinaan oleh Fasilitator, Senior Fasilitator, dan Koordinator Lapangan/Tim Teknis sebagai petugas lapangan. Pengawalan, pendampingan dan bimbingan oleh petugas lapangan tersebut tidak terbatas dari aspek teknis tetapi juga mencakup aspek adminstrasi dan pertanggungjawabannya.

Ruang Lingkup dan Kriteria

Pola Transfer Bantuan Sosial Snitasi Berbasis Masyarakat Bantuan sosial di kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dilaksanakan melalui pola transfer kepada Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) selaku Kelompok penerima manfaat secara langsung dalam bentuk, transfer uang ke rekening kelompok penerima manfaat.

Lampiran. 2-18

Tindak Lanjut Pemanfaatan Bantuan Sosial

Bantuan sosial dalam Sanitasi Berbasis Masyarakat tidak menggunakan pola perguliran mengingat bahwa bantuan tersebut sifatnya adalah dalam rangka investasi. Selain itu pendanaan bantuan sosial dimaksudkan sebagai stimulan untuk mendorong partisipasi masyarakat khususnya bagi KSM selaku kelompok penerima manfaat bantuan sosial. Kriteria Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Sosial Penerima manfaat bantuan sosial adalah masyarakat dan/atau Kelompok Swadaya Masyarakat yang ditetapkan melalui surat keputusan SATKER atau PPK tentang penetapan penerima manfaat program Sanitasi Berbasis Masyarakat di Satuan Kerja Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi (Satker PPLP Provinsi) beserta Kepala Dinas Penangung Jawab Sanitasi Berbasis Masyarakat di Kabupaten/Kota, berdasarkan proses seleksi kampung sesuai dengan kriteria sebagaimana ditetapkan dalam Pedoman Sanitasi Berbasis Masyarakat.

Pola Transfer Bantuan Sosial 

Pola Transfer Bantuan Sosial Seperti telah diuraikan secara singkat, pola transfer bantuan sosial dalam Sanitasi Berbasis Masyarakat melalui transfer uang Transfer Uang Prinsip bantuan sosial melalui pola transfer uang pada dasarnya adalah penyampaian bantuan berupa uang kepada KSM selaku kelompok penerima manfaat. Bantuan uang tersebut untuk selanjutnya dibelanjakan oleh KSM sesuai dengan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) yang telah mendapatkan persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). Pola transfer uang ini dilaksanakan melalui 11 (sebelas) tahapan administrasi sebagai berikut:  1. Proses Identifikasi, Seleksi dan penetapan Calon Lokasi. 2. Penetapan Surat Keputusan dari SATKER/PPK PPLP provinsi tentang penetapan penerima

manfaat program Sanitasi Berbasis Masyarakat (masyarakat atau Kelompok Swadaya Masyarakat) selaku Wadah Penerima Manfaat Bantuan .

3. Penyusunan RKM dan Pembukaan rekening KSM 4. Pembuatan dan penandatanganan naskah perjanjian kerjasama antara SATKER/PPK PPLP Provinsi

dengan Ketua KSM Bantuan Sosial (Sanitasi Berbasis Masyarakat). 5. Pembentukan Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim pengawas dan Panitia Pengadaan di KSM; 6. Transfer dana bantuan sosial (Sanitasi Berbasis Masyarakat). 7. Pencairan dana bantuan sosial (Sanitasi Berbasis Masyarakat). 8. Pemanfaatan dan Pembelanjaan dana bantuan sosial (Sanitasi Berbasis Masyarakat). 9. Pelaksanaan pekerjaan fisik. 10. Pemeriksaan dan Serah Terima Pekerjaan. 11. Pertanggungjawaban keuangan.   Persiapan Administrsi Persiapan administrasi untuk pola transfer uang sangat penting diikuti dengan persiapan administrasi, yang meliputi : 

Lampiran. 3-18

a. Proses Identifikasi, Seleksi dan penetapan Calon Lokasi (melalui RPA dan Surat Penetapan Penerima Manfaat Program Sanitasi Berbasis Masyarakat Lokasi hasil Community Self Selection Stakeholder Meeting) ;

b. Surat Ketersediaan Lahan untuk Prasarana dan Sarana Air Limbah Domestik c. Penetapan Kelompok Swadaya Masyarakat beserta AD/ARTnya (Anggaran Dasar/Anggaran

Rumah Tangga KSM) (Lihat Contoh 2); d. Penetapan Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Pengadaan sebagai unsur

kegiatan pra dan pelaksanaan konstruksi (Lihat contoh 3). e. Penyusunan RKM dan dan Pembukaan Rekening KSM Sanitasi Berbasis Masyarakat f. Pembuatan dan Penandatanganan Naskah Kerjasama (Lihat Contoh 4). KSM perlu diikat dalam

bentuk naskah perjanjian kerjasama pemanfaatan dana dan pelaksanaan kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat. Perjanjian kerjasama merupakan ikatan hukum yang memayungi penggunaan dan pemanfaatan dana pemerintah (APBN) oleh masyarakat atau KSM Sanitasi Berbasis Masyarakat. Perjanjian kerjasama yang dimaksud adalah antara ketua KSM dengan PPK dan harus mendapat persetujuan serta diketahui oleh Satker PPLP Provinsi.

Pencairan dan Pemanfaatan Dana Bantuan Sosial  

(Sanitasi Berbasis Masyarakat)  Transfer Uang Permohonan transfer dana ditujukan kepada KPPN dan dilakukan per-termin dari pagu dana bantuan sosial. Mekanisme transfer ini menjelaskan tentang proses transfer ke rekening KSM Sanitasi Berbasis Masyarakat penerima manfaat bantuan sosial. Permohonan transfer dana bantuan sosial diajukan oleh Ketua Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Sosial kepada pemegang anggaran (KPA) melalui tahapan sebagai berikut : 1. Ketua KSM membuat surat Usulan/Permohonan Pencairan Dana dilampiri dengan RKM untuk

diajukan kepada pemegang anggaran (KPA) melalui Fasilitator, Senior Fasilitator. Berkas surat permohonan pencairan dana setidaknya mencantumkan secara jelas meliputi : a. Nama KSM Sanitasi Berbasis Masyarakat. b. Nama Ketua Kelompok dan Susunan Anggota Kelompok. c. Nomor rekening kelompok. d. Nama Bank (BRI Cabang/Unit, Bank Pos atau BPD, dsb). e. Jumlah dana bantuan sosial yang akan ditransfer dan kuitansi tanda terima uang yang telah

ditandatangani oleh Ketua Kelompok, Bendahara dan Tenaga Fasilitator Lapangan. f. Keterangan lainnya berkaitan dengan mekanisme penggunaan dana dan operasional kegiatan

di lapangan. 2. Surat permohonan beserta RKM oleh TFL dan tim teknis PPK PPLP untuk dilakukan penelitian

serta penelaahan lebih lanjut menyangkut kebenaran dan keabsahannya. 3. Setelah dilakukan penelitian/penelaahan, surat permohonan beserta RKM untuk selanjutnya

diteruskan kepada PPK PPLP Provinsi guna mendapatkan koreksi dan persetujuan. 4. Surat Permohonan beserta RKM yang sudah dikoreksi oleh PPK untuk selanjutnya diajukan ke

KPA sebagai dasar proses selanjutnya. Skema dan tata urutan pencairan dana Bantuan Sosial Melalui Mekanisme transfer uang adalah sebagai berikut :

Lampiran. 4-18

Keterangan skema : 1. Ketua Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Sosial (Sanitasi Berbasis Masyarakat) mengajukan

Surat Permohonan Pencairan Dana dilampiri Rencana Kerja Masyarakat (RKM), Progres dan Laporan Pekerjaan, dan Rencana Kerja KSM kepada pemegang anggaran (KPA/PPK), melalui Fasilitator, Senior Fasilitator,.

2. Surat permohonan, Dokumen RKM, beserta Progres dan Laporan Pekerjaan, dan Rencana Kerja KSM oleh Fasilitator, Senior Fasilitator, Koordinator Lapangan/Tim Teknis dilakukan penelitian/penalaahan lebih lanjut sebelum diteruskan ke PPK.

3. PPK meneliti surat permohonan dan RKM menyangkut kebenaran dan keabsahannya. 4. Surat permohonan dan RKM untuk selanjutnya diajukan ke Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

sebagai dasar pembuatan/penerbitan SPP. 5. SPP yang diterbitkan oleh KPA selanjutnya diajukan ke Pejabat Penguji Tagihan/Penandatangan

SPM sebagai dasar penerbitan SPM. 6. Dokumen SPM oleh Pejabat Penguji Tagihan/Penandatangan SPM diajukan ke KPPN guna

penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D). 7. SP2D tersebut sebagai dasar transfer dana kepada Kelompok Swadaya Masyarakat Penerima

Manfaat Bantuan Sosial. Proses transfer dana dari KPPN kepada rekening kelompok biasanya paling lama 5 (lima) hari setelah terbitnya SP2D. Kemudian penarikan dana bantuan sosial pada Bank yang ditunjuk dilakukan sebagai berikut : 1. Penarikan/pencairan dana bantuan sosial pada bank yang telah ditunjuk hanya dapat dilakukan

oleh Ketua KSM dan/atau Bendahara setelah bukti penarikan ditandatangani bersama dengan TFL dan PPK PPLP Provinsi.

2. Proses pencairan dana bantuan sosial dari Bank dapat dilakukan secara bertahap sesuaikan dengan Perjanjian Kerjasama, dengan catatan bahwa KSM dimungkinkan untuk melakukan penarikan sebagai uang muka kerja.

3. Pencairan selanjutnya dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan lapangan serta memperhatikan pertanggungjawaban pemanfaatan dana sebelumnya

Lampiran. 5-18

Contoh 1. Penetapan Penerima Manfaat Program SANIMAS 2013

KEPUTUSAN SATUAN KERJA/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI ………………………………..

NOMOR :……………………………. TENTANG

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANIMAS 2013 Menimbang : a .…………………………………………………...........

b...………………………………………………............ Mengingat : a………………………………………………. .............

b ……………………………………………….............. c ……………………………………………….............. d ………………………………………………..............

Memperhatikan: Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran…………………….

MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat ………………. berkedudukan di Desa/

Kelurahan ............... Kecamatan .......... Kabupaten/Kota…..........., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) TA. 2013

Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat …………………. selaku Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Sosial bertugas membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai den-gan peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker/PPK PLP Provinsi ……….....………… dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.

Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas kegiatan bantuan sosial Sanitasi Berbasis Masyara-kat (SANIMAS) ini dibebakan pada DIPA ......................... sesuai dengan yang tercan-tum dalam DIPA Nomor:………................ tanggal……………….Tahun Anggaran 2013.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan berakhirnya Ta-hun Anggaran 2013 dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini.

Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI :…………………… PADA TANGGAL :………………..…. KEPALA SATUAN KERJA/PPK PPLP PROVINSI ………………………..….... (………………………………………..) NIP.

Lampiran. 6-18

Tembusan : 1. Sub-Direktorat Air Limbah Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman. Dit-

jen Cipta Karya. Kementrian Pekerjaan Umum; 2. Bappeda Kabupaten/Kota ……………………………. Provinsi ……………………………; 3. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) ……………….; 4. Bupati/Walikota *) ………………………………………; *) Coret yang tidak perlu 

Lampiran. 7-18

Contoh 2. Pembentukan KSM Program SANIMAS 2013

KEPUTUSAN LURAH ............................................. KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Nomor : ................................. TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT

BANTUAN SOSIAL KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

PADA LINGKUNGAN..............................KELURAHAN............... KECAMATAN......................KOTA/KAB........................ TAHUN ANGGARAN ............

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

LURAH ............................................................................

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan................. Kelurahan ................................. Kota/Kab.......................Provinsi ............. Tahun Anggaran .... ;

2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Swadaya Masyarakat Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 200 tentang Pemerintah Daerah; 2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012;

3. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga Kemasyarakatan;

4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 81/PMK.05/2012 tentang Belanja Bantuan Sosial

5. Peraturan lainnya yang terkait Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga (Rapat Community Self Stakeholder

Meeting) Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2013;

2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan........................... Kelurahan/Desa.............Kecamatan..........................Kabupaten/Kota......................Provinsi................., pada tanggal ............................ bertempat ............................................................ Tentang, pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun 2013.

Lampiran. 8-18

MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat “..........................................”,

lingkungan ...................... Kelurahan/Desa ............................... Kecamatan ...................... Kota/Kabupaten ..................... Tahun 2013 dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat “..........................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas : I. Bertangung jawab atas kegiatan sanitasi berbasis masyarakat tahun anggaran

2013 dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/pertangung jawaban hingga kegiatan pembangunan pembangunan dimaksud dinyatakan selesai;

II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas dan panitia pengadaan pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran 2013.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pada tanggal : Lurah (Nama) (NIP)

Tembusan : 1. Satker/PPK PPLP Provinsi ..........................; 2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat kota/kabupaten); 3. Camat ................................ Kota/Kabupaten ........................... Provinsi ........................; 4. Ketua LPM Kelurahan ...................................; 5. Ketua BKM Kelurahan ...................................

Lampiran. 9-18

(Lampiran) Surat Keputusan Lurah ..................................... Kecamatan ........................ Kota/Kabupaten ........................ Nomor : SK .............................................. Tanggal : Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “..........................................” pada kegiatan

Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran 2013 di Lingkungan ......................... Kelurahan .......................... Kota/Kabupaten ................................

Susunan Pengurus

Kelompok Swadaya Masyarakat “ ...................................... “ Lingkungan ...................... Kelurahan/Desa ............................ Kecamatan ........................

Kota/Kabuapaten ................

Ditetapkan di : Pada tanggal :

Lurah (Nama) (NIP)

Tembusan : 1. Satker/PPK PPLP Provinsi ..........................; 2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat kota/kabupaten); 3. Camat ................................ Kota/Kabupaten ........................... Provinsi ........................; 4. Ketua LPM Kelurahan ...................................; 5. Ketua BKM Kelurahan ...................................

No Nama Jabatan Keterangan

Lampiran. 10-18

Contoh 3. Penetapan Tim dan Panitia Pengadaan KSM

KEPUTUSAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT

KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT Nomor : .................................

TENTANG

PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN PANITIA PENGADAAN BANTUAN SOSIAL

KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PADA LINGKUNGAN..............................KELURAHAN............... KECAMATAN......................KOTA/KAB........................

TAHUN ANGGARAN ........

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan ........... dipandang

perlu membentuk dan Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan.......... ....... Kelurahan .................................Kota/Kab.......................Provinsi ............. Tahun Anggaran .... dengan keputusan Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat; Bahwa para personil yang ditunjuk dalam keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut.

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 3. Surat Keputusan Kelurahan No: ...............................Tahun .............tentang Pembentukan

Kelompok Swadaya Masyarakat Sanitasi Berbasis Masyarakat; 4. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga (Rapat Community Self Stakeholder

Meeting) Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2013;

5. Surat Kontrak antara SATKER/PPK Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi..................dengan Kelompok Swadaya Masyarakat ............................Kota............................... Provinsi;

6. Peraturan lainnya yang terkait.

MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Menunjuk Koordinator dan Tim Perencana Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan

Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ...........................Kota .......................Provinsi ............. meliputi :

Lampiran. 11-18

Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ...........................Kota .......................Provinsi ............. meliputi

Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ..........................Kota .......................Provinsi ............. meliputi

Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan ...........................Kota .......................Provinsi ............. meliputi

KEDUA : Bahwa Koordinator, Sekretaris dan Anggota Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas dan tanggungjawab mensosialisasikan program, merencanakan, mengkoordinasikan dan memberi arahan teknis serta administratif dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat melalui mekanisme Bantuan Sosial dalam wilayah kerjanya.

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim Perencana

Sekretaris merangkap Anggota Tim Perencana

Anggota Tim Perencana

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim Pelaksana

Sekretaris merangkap Anggota Tim Pelaksana

Anggota Tim Pelaksana

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Tim Pengawas

Sekretaris merangkap Anggota Tim Pengawas

Anggota Tim Pengawas

Nama Alamat Jabatan

Koordinator merangkap Anggota Panitia Pengadaan

Sekretaris merangkap Anggota Tim Pengadaan

Anggota Tim Pengadaan

Lampiran. 12-18

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA bertanggungjawab dan wajib menyampaikan laporan atas pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari

ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat Keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk diadakan perbaikan maupun perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .............................. Pada tanggal : .............................. Kelompok Swadaya

Masyarakat,

………………….. SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth : PPK PPLP Provinsi ................................; Lurah .......................... Kecamatan …….................… Kota/Kab...........Provinsi............................ Yang bersangkutan.

Lampiran. 13-18

Lampiran. 1. Dokumen Kontrak antara Pejabat Pembuat Komitmen (KSM) dan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP3) PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Tahun Anggaran 2012 DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PROPINSI :

Lampiran. 14-18

Contoh . Perjanjian Kerjasama antara SATKER/PPK PPLP Provinsi dengan KSM

PERJANJIAN KERJASAMA PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

Nomor : ..................................

Antara

Satker Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman

........................................................................

dengan

Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)

........................................................................

Tentang : Pemanfaatan Dana Bantuan Sosial Berupa..........................

Dalam Rangka Kegiatan.........................................................

Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun ....................., bertempat di ..........................................., yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : .......................................... JABATAN : Pembuat Komitmen, Satuan Kerja Pengembangan Penyehatan Lingkungan

Permukiman ALAMAT : .......................................... INSTANSI : .......................................... NIP : .......................................... Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. NAMA : .......................................... JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ALAMAT : .......................................... Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Sosial..................., untuk mendukung kegiatan....................., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan sosial berupa,...........................untuk mendukung kegiatan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,dengan ketentuan sebagai berikut : 

Lampiran. 15-18

BERDASARKAN : 1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012; 2. Peraturan Menteri Keuangan No. 81/PMK-5/2012 tentang Pedoman Bantuan Sosial pada

Kementerian atau Lembaga; 3. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat 2012 4. Peraturan Dirjen Perbendaharaan No. 34/PB/2008 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyaluran

dan Pencairan Dana ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,tanggal 22 Juli 2008; 5. ……………………………………….. *) 6. ……………………………………….. *) 7. ……………………………………….. *) *) diisi dengan aturan hukum yang berlaku Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana bantuan sosial Program Pembangunan Sanitasi Berbasis Masyarakat, untuk Desa .................., Kecamatan ...................., Kabupaten ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

TUJUAN PERJANJIAN Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di dalam Dokumen Kontrak.

Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN

Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima tugas pekerjaan dari Pihak Pertama yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan: Nama Kegiatan : Pembangunan .......................... Lokasi Kegiatan : Desa : Kecamatan : Kabupaten :

Pasal 3

DOKUMEN PERJANJIAN Surat Perjanjian (Kontrak) ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:

a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ; Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan Lokasi dan ketersediaan lahan Detailed Engineering Design (DED) Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S Rencana Kerja

b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah) Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.

Lampiran. 16-18

Pasal 4 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani kontrak/perjanjian kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal..............(batas waktu pelaksanaan paling lambat tanggal 31 Desember tahun yang bersangkutan).

Pasal 5

PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada PIHAK PERTAMA yang dalam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/Tim Teknis serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.

Pasal 6 KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat ini berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan.

2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat: a. Catatan Harian, yang berisi tentang:

a.1 Jumlah tenaga kerja, a.2 Jumlah bahan material yang digunakan, a.3 Peralatan yang digunakan, a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan, a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan, a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan lain

sebagainya. b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian, c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi, d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran, e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan, f. Notulen rapat-rapat/rembug warga, g. Realisasi Biaya dan Kegiatan, h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.

3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu kepada Pihak Pertama.

Pasal 7

SUMBER DAN JUMLAH DANA 1. Sumber dana bantuan sosial yang diterimaoleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar ISIAN

Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman..........................Tahun Anggaran ..................Nomor DIPA : ........................... Tanggal .................

2. Jumlah dana bantuan sosial yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp ............................(terbilang :.................................................rupiah)

Lampiran. 17-18

Pasal 8 PEMBAYARAN

1. Pembayaran dana bantuan sosial dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana bantuan sosial sebesar Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) ......................... dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank .................. Nomor Rekening : .................

2. Pencairan dana bantuan sosial oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari Satker Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman .........................

3. Tahapan pencairan dana bantuan sosial diatur sebagai berikut : a. Pencairan Tahap Pertama sebesar......% x Rp ............. = Rp ........... (............. rupiah) dilaksanakan

setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan sosial Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen RKM yang telah disahkan kepada Satker Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana.

b. Pencairan Tahap Kedua sebesar .... % x Rp ......... = Rp .............. (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan sosial Tahap Kedua kepada Kepala Satker Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Pertama berupa bon/kuitansi bukti pembelanjaan serta foto-foto pelaksanaan pekerjaan.

c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar .... % x Rp ........... = Rp ............... (............. rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan dana bantuan sosial Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap Kedua berupa bon/kuitansi bukti pembelanjaan serta foto-foto pelaksanaan pekerjaan.

Pasal 9

KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu keadaan yang

dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, misalnya : a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, tsunami,

huru hara atau peperangan yang mengakibatkan terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.

b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh Pemerintah. c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang didukung dengan

bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak kejadian/peristiwa tersebut.

Lampiran. 18-18

Pasal 10 S A N K S I

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan sosial sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan sosial yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasal 11 PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk memperoleh mufakat.

2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan Negeri .............. sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Lain – Lain 1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban PIHAK

PERTAMA. 2. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. 3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih dahulu dengan

persetujuan kedua belah pihak.

PASAL 12 P E N U T U P

Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA -------------------------------- ----------------------------- Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat SATKER Pejabat Pembuat Komitmen PPLP