lampiran ptp
DESCRIPTION
ptpTRANSCRIPT
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman Dokumen.
Lampiran 1: Data Wilayah dan Fasilitas Pelayanan:
No
Kelurahan/ Desa
Desa Tertinggal
Desa Gondok Indemik
Luas Wilayah
Jarak Ke Puskesmas
Waktu tempuh
Jumlah Rt/Rw
Jumlah Rumah
Jumla KK
Jumlah Sekolah
Jumlah Fasilitas Yankes.
TK
SD/ MI
SLTP/ MTs
SLTA/ MA
Postren Pustu Poskesdes Lain- Lain
67
Lampiran 3: Peran Serta Masyarakat.
No
Kelurahan/ Desa
Jumlah
Posyandu
Jumlah Kader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat Keterangan
Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
Lampiran 4: Penduduk dan sasaran Program
No
Kel/ Ds.
Jumlah Penduduk Sasaran Program
Laki2
Peremp
KK. Miskin
Bayi 0-1
Batita 1-3
Balita 3-5
Pus
Bumil
Bulin
Anak Usia Sekolah
Usia Produktif Usila Sasaran Gaki
SD/ MI Klas.1.
SMP/
MT/
Klas.1
SMA/
MA Klas.1
Petani
Nelayan
Perajin
Pedagang/
buruh
PNS
Peg.Suasta
Lain2
Laki2
Peremp
Juml
Laki2 5-19 th
Peremp. 5-19 th
Jumlah
68
Lampiran 5. Data Sekolah
No Nama Sekolah
Jumlah Jumlah Sekolah
Jumlah Sekolah
UKS
Kader UKS/ Dr.Kecil/
PMR/ KSR. Guru UKS KeteranganLaki-laki Perempuan
Lampiran: 6 Data Kesehatan Lingkungan
No Kelurahan/ Desa
Jumlah Rumah TPM TTU TPA SAB Jamban Keluarga
SPAL
Diperiksa Rumah Sehat
% Diperiksa Memenuhi syarat
% Diperiksa
Memenuhi
syarat
% Diperiksa
Memenuhi syarat
% Keluarga Pemakai
AB.
% Dari
Target
Keluarga Pemakai JK Sehat
% dari
target
Rumah dg
SPAL
%
69
Lampiran :7: Data Kematian
No Penyebab Kematian
Jenis Kelamin Kelompok Usia Jumlah
Laki-laki Perempuan Bayi 0-1 Balita Usia Sekola
PUS Lansia
Jumlah
70
Lampiran: 11 Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
No. Program Target
Kelurahan/ Desa
JumlahA B C
Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian % Pencapaian %
71
Lampiran : 12 Rencana Usulan Kegiatan Wajib
No.
Upaya Kesehatan
Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Indikator Keberhasilan
Sumber Pembiayaan
Dana Alat Tenaga
72
Lampiran: 13 Rencana Usulan Kegiatan Pengembangan
No.
Upaya Kesehatan
Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Indikator Keberhasilan
Sumber Pembiayaan
Dana Alat Tenaga
Lampiran: 14 Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
No. Upaya Kesehatan
Kegiatan Sasaran Target Volume Kegiatan
Rincian Pelaksanaan
Lokasi Pelaksanaan
Tenaga Pelaksana
Jadual/ Waktu
Biaya
73