lampiran- lampiran - etheses of maulana malik ibrahim ...etheses.uin-malang.ac.id/1073/11/11210057...

1

LAMPIRAN- LAMPIRAN

2

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM

MALANG

FAKULTAS SYARI’AH Terakreditasi “A” SK BAN-PT Depdiknas Nomor :013/ BAN- PT/ Ak- X/ S1/ VI/ 2007

Jl. Gajayana 50 Malang Telp. (0341) 551354 Fax. (0341) 572533

BUKTI KONSULTASI

Nama : Nuri Awalia Lutfiana

NIM : 11210057

Jurusan : Al- Ahwal Al- Syakhshiyyah

Dosen Pembimbing : Dr. H. Fadil, M.Ag

Judul Skripsi : Pelaksanaan Akad Pernikahan Setelah Keluarnya

PP Nomor 48 Tahun 2014 (Studi Kasus di Kantor Urusan

Agama Kecamatan Selopuro, Kabupaten Blitar)

No Hari/ Tanggal Materi Konsultasi Paraf

1 Jumat, 13 Maret 2015 Proposal

2 Selasa, 7 April 2015 BAB I, II dan III

3 Senin, 27 April 2015 Revisi BAB I, II dan III

4 Senin, 18 Mei 2015 BAB IV dan V

5 Jumat, 29 Mei 2015 Revisi BAB IV dan V

6 Rabu, 3 Juni 2015 Abstrak

7 Selasa, 9 Juni 2015 ACC BAB I, II, III, IV dan V

Malang, 9 Juni 2015

Mengetahui

a.n. Dekan

Ketua Jurusan Al- Ahwal Al- Syakhshiyyah

Dr. Sudirman, M.A

NIP 197708222005011003

4

Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003

- Pasal 5 ayat (1)

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………

KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Namalengkap dan alias :……………………………………………………

2. Jenis Kelamin :……………………………………………………

3. Tempat dan tanggallahir :……………………………………………………

4. Warga Negara :……………………………………………………

5. Agama :……………………………………………………

6. Pekerjaan :……………………………………………………

7. Tempat tinggal :……………………………………………………

8. Bin/Binti :……………………………………………………

9. Status perkawinan

a. Jika Pria, terangkan jejaka,

duda atau beristri dan

berapa isterinya. :……………………………………………………

b. Jika wanita, terangkan

perawan atau janda :……………………………………………………

10. Nama isteri/suami terdahulu :……………………………………………………

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

untuk digunakan seperlunya.

…………………. , ………………. 20 ….

Kepala Desa/Lurah…………………………

……………………………….*)

*) nama lengkap

5


- Pasal 8 ayat (1) huruf b -

Model N2


KECAMATAN : …………………………………………

KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : ...........................................................




3. Warga Negara :……………………………………………………

4. Agama :……………………………………………………

5. Pekerjaan :……………………………………………………

6. Tempat tinggal :……………………………………………………

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :



3. Warga Negara :……………………………………………………

4. Agama :……………………………………………………

5. Pekerjaan :……………………………………………………

6. Tempat tinggal :……………………………………………………

Dengan seorang wanita :



3. Warga Negara :……………………………………………………

4. Agama :……………………………………………………

5. Pekerjaan :……………………………………………………

6. Tempat tinggal :……………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

untuk digunakan seperlunya

…………………. , ………………. 20 ….

Kepala Desa/Lurah …………………………

………………………….*)

*) nama lengkap

6


- Pasal 8 ayat (1) huruf c -

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon Suami


2. Bin :……………………………………………………

3. Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………

4. Warga Negara :……………………………………………………

5. Agama :……………………………………………………

6. Pekerjaan :……………………………………………………

7. Tempat tinggal :……………………………………………………

II. Calon Isteri


2. Binti :……………………………………………………


4. Warga Negara :……………………………………………………

5. Agama :……………………………………………………

6. Pekerjaan :……………………………………………………

7. Tempat tinggal :……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran

sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

……………,…………… 20 …….

I. CalonSuami II. CalonIstri

…………….….……………. ……………………………….

7


- Pasal 8 ayat (1) huruf d -

Model N4


KECAMATAN : …………………………………………

KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ......................................................................


I. 1.Nama lengkap dan alias :……………………………………………………


2. Warga Negara :……………………………………………………

3. Agama :...…………………………………………………

4. Pekerjaan :…………………………………………………..

5. Tempat tinggal :…………………………………………………..

II. 1. Namalengkap dan alias :……………………………………………………


3. Warga Negara :……………………………………………………

4. Agama :……………………………………………………

5. Pekerjaan :……………………………………………………

6. Tempat tinggal :……………………………………………………

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :


2. Jenis Kelamin :……………………………………………………


4. Warga Negara :……………………………………………………

5. Agama :……………………………………………………

6. Pekerjaan :……………………………………………………

7. Tempat tinggal :……………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

untuk digunakan seperlunya

………………., …………… 20 …….

KepalaDesa/Lurah ……………………

..………………………………….*)

*) nama lengkap

8


- Pasal 8 ayat (1) huruf e -

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA


I. 1.Nama lengkap dan alias :……………………………………………………


3. Warga Negara :……………………………………………………

4. Agama :……………………………………………………

5. Pekerjaan :……………………………………………………

6. Tempat tinggal :……………………………………………………

II.1. Namalengkap dan alias :……………………………………………………


3. Warga Negara :……………………………………………………

4. Agama :……………………………………………………

5. Pekerjaan :……………………………………………………

6. Tempat tinggal :……………………………………………………

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :


2. Jenis Kelamin :……………………………………………………


4. Warga Negara :……………………………………………………

5. Agama :……………………………………………………

6. Pekerjaan :……………………………………………………

7. Tempat tinggal :…………………………………………………..

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :


2. Bin :……………………………………………………

3. Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………

4. Warga Negara :……………………………………………………

5. Agama :……………………………………………………

6. Pekerjaan :……………………………………………………

7. Tempat tinggal :……………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari

siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya

…………………, ………20 ……

I. Ayah II. Ibu

……………………….. ………………………

9


- Pasal 8 ayat (1) huruf f -

Model N6


KECAMATAN : …………………………………………

KABUPATEN/KOTA : …………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor : ........................................................


I. 1. Namalengkap dan alias :……………………………………………………


3. Warga Negara :……………………………………………………

4. Agama :……………………………………………………

5. Pekerjaan :……………………………………………………

6. Tempat tinggal :…………………………………………………..

II. 1. Namalengkap dan alias :……………………………………………………


3. Warga Negara :……………………………………………………

4. Agama :……………………………………………………

5. Pekerjaan :……………………………………………………

6. Tempat tinggal :……………………………………………………

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

untuk digunakan seperlunya.

………………., ………20 .……

KepalaDesa/Lurah ………………..

………………………………….*)

*) nama lengkap


10

- Pasal 6 ayat (2)

Model N7

Lampiran : Lembar ……..,………….. 20 …..

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah

Kepada Yth.

Pegawai Pencatat Nikah pada

KUA Kecamatan/Pembantu PPN

di ……………………………

Assalamu’alaikum wr.wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan

pernikahan antara ……………………………… dengan ……………………………

pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas

kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di

…………………………….……………………………………………………………...

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1

2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2

3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3

4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , Model N4

5. ……………………………………….

6. ……………………………………….

7. ……………………………………….

8. ……………………………………….

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku.

Wassalam

Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan

Yang menerima,PPN/Pembantu PPN*)Calon mempelai/wali/wakil

………………………….**) ………………………….**)

*) coret yang tidak perlu **) nama terang.

RW / RT : …………………………………………

11

KELURAHAN : …………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………

SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW.............

Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota....................... dengan ini

menyatakan bahwa :

1. N a m a :………………………………………………………

2. Jenis Kelamin :……………………………………………………….

3. Tempat dan tanggallahir :……………………………………………………….

4. Suku / Bangsa :………………………………………………………

5. Pendidikan Terakhir :………………………………………………………

6. A g a m a :………………………………………………………

7. Pekerjaan :………………………………………………………

8. Alamat :………………………………………………………

9. Kartu Penduduk No. :………………………………………………………

Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa

……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan

yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang

tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat

meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari

ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia

dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di :…………………………

Pada tanggal :…………………………

Pendamping

………………………….

………………………….

Yang dinyatakan

………………………….

Yang menyatakan

Ketua RT. …… RW. ……..

……………………………

SAKSI-SAKSI :

No

.

N A M A Nomor KTP Tanda Tangan

1. ……………………… ……………………………… ………………………

2. ……………………… …………………………… ……………………

Foto Kantor Urusan Agama Kecamatan Selopuro

12

Gambar 1. Papan Nama KUA Selopuro Gambar 2. Ruang tunggu

Gambar 3. Ruang kerja Gambar 4. Ruang Kepala & ruang nikah

Gambar 5. Rapak/ pengecekan data Gambar 6. Akad nikah

13

Biodata yang di Wawancara

1. Nama : Mun’imSufufi, M. Ag

Tempat Tanggal Lahir : Blitar, 07 September 1972

Agama : Islam

Alamat : Jl. Bali No. 211 Blitar.

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Pendidikan : SD- MTSN- MAN Kota Blitar

IAIN Ponorogo.

UNISLA Lamongan.

Jabatan di KUA Selopuro : Kepala KUA

2. Nama : AnasSutrisno, S.Ag

Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 08 Desember 1975

Agama : Islam

Alamat : Desa Papungan, Kecamatan Kanigoro,

Kabupaten Blitar

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Pendidikan : SD Negeri Kademangan

MTS Negeri Karangsari Blitar

MA Negeri Kota Blitar

IAIN Yoyakarta.

Jabatan di KUA Selopuro : Penghulu

14

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nuri Awalia Lutfiana lahir di Blitar, 6 Februari 1993

dari pasangan suami istri bapak Nuryoko dan ibu Anik

Indrawati. Peneliti adalah anak pertama dari 2 (dua)

bersaudara. Peneliti bertempat tinggal di Dusun

Bendilmalang Rt 0I Rw 04 Desa Mronjo Kecamatan Selopuro Kabupaten Blitar.

Pendidikan yang telah ditempuh oleh peneliti yaitu SD Negeri Mronjo 01

lulus tahun 2005, SMP Negeri 0I Talun lulus pada tahun 2008 kemudian

melanjutkan ke MA Negeri Tlogo Blitar lulus tahun 2011. Setelah lulus dari

MAN Tlogo Blitar langsung melanjutkan program S1 di Universitas Islam Negeri

Maulana Malik Ibrahim Malang masuk pada tahun 2011.

lampiran- lampiran - etheses of maulana malik ibrahim ...etheses.uin-malang.ac.id/1073/11/11210057...

Documents