53

LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian

54

Lampiran 2. Ethical Clearance

55

Lampiran 3. Surat Sample Masuk

56

Lampiran 4. Hasil analisa penelitian

57

Lampiran 5. Surat penelitian dari Lab Teknik Lingkungan Undip

58

Lampiran 6. Analisis data penlitian

A. Tes normalitas kadar kalsium, fosfat dan bikarbonat

Tests of Normality

proband

us

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

kalsium sehat .152 21 .200* .936 21 .180

perio .137 21 .200* .926 21 .115

Tests of Normality

Proband

us

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

fosfat sehat .132 21 .200* .958 21 .471

perio .211 21 .015 .912 21 .061

proband

us

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Bikarbonat sehat .161 21 .166 .910 21 .054

perio .115 21 .200* .967 21 .677

59

B. Tes homogenitas dan uji T-tes independen kadar kalsium, fosfat dan

bikarbonat

60

Lampiran 7. Alat dan Bahan Penelitian

A= Masker D= gunting

B=Handscoon E= Spidol permanen

C= Gelas ukur 15 ml F = Tabung eppendurfe tube 2 ml

G = kertas label H = solasi

I= Ice box

J = Rak Eppendurfe Tube

61

K = Pinset anatomis N= Probe WHO

L = Sonde O= Excavator

M = Kaca Mulut P=Nierbeken

Q= Spektrofotometri UV-Vis

R = Kuvet

spektrofotometri

62

S = Tempat Kuvet

T = Hasil analisis

63

Foto pelaksanaan praktikum di Lab

Pengisian lembar informed consent

Melakukan probing

64

Pengumpulan saliva dengan metode droll passive

Pemindahan saliva dari gelas ukur ke tube

65

Penyimpanan tube kedalam Ice pack

Proses mencampurkan ke dalam masing – masing reagent

66

Pengukuran kadar kalsium, fosfat dan bikarbonat

67

Lampiran 8. Formulir PSP dan Informed Consent

Informed Consent

Lembar Informasi dan Kesediaan

(Informed Consent)

Assalamualaikum wr.wb

Saya yang bernama Mahdalena Dwi Mutiara, mahasiswi Fakultas Kedokteran

Gigi Universitas Islam Sultan Agung Semarang akan melakukan penelitian

dengan judul “ANALISIS PERBEDAAN KADAR ION KALSIUM, FOSFAT,

DAN BIKARBONAT DALAM SALIVA PADA KELOMPOK PERIODONTAL

SEHAT DAN PENDERITA PERIODONTITIS”

Penelitian ini membutuhkan 42 subjek peneliti yang dibagi menjadi 2

kelompok yaitu 21 subjek peneliti dengan kategori kelompok periodontal yang

sehat sedangkan 21 subjek penelitinya merupakan penderita periodontitis, waktu

penelitian kurang lebih 1 jam. Oleh karena itu saya memohon kesediaannya

Bapak/Ibu untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian ini.

A. Kesukarelaan berpartisipasi dalam penelitian

Bapak/Ibu bebas dalam penelitian ini, bebas dalam hal ini adalah

tanpa adanya suatu paksaan. Penelitian ini akan dilakukan dengan cara

mengambil saliva dari Bapak/ibu, maka diharapkan Bapak/ibu dapat

berpartisipasi dalam setip tahapan penelitian. Bapak/ibu juga bebas

mengundurkan diri setiap saat tanpa dikenai sanksi apaun. Bila Bapak/ibu

tidak bersedia berpasrtisipasi maka hal tersebut tidak akan mempengaruhi

dengan penelitian ini.

68

B. Prosedur penelitian

Apabila Bapak/Ibu bersedia untuk berpartisipasi, maka Bapak/Ibu

akan diminta untuk menandatangani lembar persetujuan dan mengisi identitas

pribadi sebagai kontak untuk proses penelitian. Lembar persetujuan dibuat

rangkap dua, satu untuk peneliti dan satu untuk Bapak/Ibu simpan. Penelitian

ini akan dilakukan pada pagi hari. Prosedur selanjutnya adalah :

1. Saya akan menilai indeks periodontal Bapak/Ibu dengan

menggunakan skor Indeks Periodontal modifikasi russel,

penilaian indeks ini juga dimaksudkan untuk mengelompokkan

2 subjek yang berbeda yaitu kelompok periodontal sehat

dengan periodontitis.

2. Pengambilan saliva dilakukan sekitar jam 9-11 dan

diinstruksikan untuk tidak makan /minum terlebih dahu

3. Subjek peneliti akan di instruksikan untuk meludah dengan

metode passive droll yaitu dengan cara posisi subjek duduk

dalam posisi tegak dengan kepala sedikit condong dan

mengalirkan saliva keadaan pasif dalam wadah sebanyak 3 ml,

bersamaan dengan hal tersebut peneliti akan mengukur laju

sekresi saliva dengan stopwatch.

4. Botol sampel dibungkus dengan plastik kemudian disimpan

dalam termos pendingin bersuhu -4oC untuk menghindari

terjadinya kontaminasi yang dapat menyebabkan terjadi

perubahan komposisi komponen anorganik saliva

5. Sampel akan langsung diproses untuk mengukur kadar kalsium,

fosfat dan bikarbonat pada laboratorium terpadu universitas

diponegoro.

6. Saya harapkan Bapak/Ibu dapat berpartisipasi dalam setiap

tahap penelitian.

7. Saya mengharapkan kerjasama Bapak/Ibu jika sewaktu – waktu

69

saya bisa menghubungi Bapak/Ibu untuk mendapatkan

informasi yang dibutuhkan

C. Kewajiban Subjek Penelitian

Sebagai subjek penelitian, Bapal/Ibu berkewajiban mengikuti

petunjuk dan prosedur penelitian seperti yang tertulis diatas, bila ada

hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat menanyakan lebih lanjut kepada

peneliti.

D. Resiko

Resiko dalam penelitian ini adalah kemungkinan akan terjadi

sedikit perdarahan pada saat melakukan probbing, tetapi resiko ini tidak

mempengaruhi hal yang besar yang dapat mengakibatkan kesehatan

subjek peneliti terganggu.

E. Manfaat

Manfaat yang akan Bapak/Ibu dapatkan adalah mendapatkan

pengetahuan akan kondisi jaringan periodontal Bapak/Ibu, selain itu

Bapak/Ibu juga akan memperoleh laju sekresi saliva.

F. Kerahasiaan

Semua informasi yang berkaitan dengan hasil survey dari tiap

subjek penelitian akan dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh

peneliti.

G. Kompensasi

Subjek penelitian akan diberikan kompensasi berupa uang sebagai

ucapan terimakasih atas kesediannya dalam mengikuti penelitian ini.

70

H. Pembiayaan

Semua biaya yang timbul terkait dengan penelitian ini akan

ditanggung oleh peneliti.

I. Informasi tambahan

Bapak/ibu akan diberikan kesempatan untuk menanyakan semua

hal yang belum jelas, sehubungan dengan penelitian ini bila sewaktu –

waktu membutuhkan penjelasan dan informasi lebih lanjut dapat

menghubungi Mahdalena Dwi Mutiara di no hp 085725573223 atau

melalui email: Mahdalenalala@gmail.com

Bapak/Ibu juga dapat menanyakan tentang penelitian ini kepada Komite

Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Gigi UNISSULA.

71

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah peserta penelitian:

“ANALISIS PERBEDAAN KADAR ION KALSIUM, FOSFAT, DAN

BIKARBONAT DALAM SALIVA PADA KELOMPOK

PERIODONTAL SEHAT DAN PENDERITA PERIODONTITIS”.

Nama:

Alamat:

Menyatakan telah membaca dan mendengar penjelasan tentang maksud dan tujuan

yang telah diberitahu oleh peneliti, untuk itu saya bersedia ikut serta dalam

penelitian sesuai prosedur yang telah dijelaskan. Saya dapat mengundurkan diri

sebagai peserta penelitian atau melaporkan pada penanggung jawab program

penelitian jika terapat hal yang tidak berkenan atau merugikan saat penelitian.

Demikian pernyataan ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebaik mungkin.

Semarang, 2018

Tanggal : ______________________

Tanda tangan saksi Tanda tangan subjek penelitian

(nama jelas)

(nama jelas)

72

Kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasama peserta penelitian,

apabila Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian. Kami mohon untuk

menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan.

Wassalamu‟alaikum Wr. Wb