lampiran keputusan kepala bkpp diy nomor:188/00079/iv hal. 1

Lampiran Keputusan Kepala BKPP DIY Nomor:188/00079/IV Hal. 1

\


TATACARA SERTIFIKASI SISTEM JAMINAN MUTU DAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT)

Persyaratan Sertifikasi, Meliputi Persyaratan Administrasi dan Persyaratan Teknis

A. Persyaratan Sertifikasi Prima

a. Persyaratan Administratif : 1. Surat permohonan bermaterai dilengkapi nama dan alamat pemohon 2. Nama, alamat dan jumlah anggota kelompok/perusahaan 3. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 4. Ruang lingkup sertifikasi, komoditas, luas lahan/kebun 5. Ada peta/sketsa lahan/kebun dengan batas utara, selatan, timur & barat yang jelas 6. Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (Compliance

Agreement) 7. Mempunyai catatan/rekaman kegiatan selama satu musim panen (antara lain

perencanaan kebun, persiapan lahan, penyiapan benih, penanaman, pemangkasan bentuk pohon, pemeliharaan, pemupukan, pengairan, penjarangan buah, pengendalian (Organisme Pengganggu Tanaman (OPT), panen dan pasca panen serta pembelian pupuk/saprodi yang digunakan).

b. Persyaratan Teknis : 1. Telah menerapkan Good Pestisida Practice-Standart Operational Procedure (GPP-

SOP) dan dianjurkan telah melaksanakan Sekolah Lapang Pengendalian Hama Tanaman (SLPHT) untuk Prima 3;

2. Telah menerapkan Good Agriculture Practice-Standart Operational Procedure (GAP-SOP) dan telah melaksanakan SLPHT, mempunyai surat keterangan register kebun/lahan untuk Prima 2;

3. Produk, air dan tanah lolos uji laboratorium terakreditasi.

c. Masa Berlaku Sertifikat Prima berlaku selama 3 (tiga) tahun dengan surveilan oleh OKKP-D paling kurang 1 (satu) tahun satu kali.

B. Persyaratan Pendaftaran PSAT/Registrasi PD B 1 . Registrasi PD I (pemohon/pelaku usaha berbadan usaha skala menengah ke atas

antara lain PT, CV, UD dll) a. Persyaratan Administratif :

1. Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Lay out/Tata alur proses produk/barang 4. Struktur organisasi/perusahaan beserta anggota 5. Contoh/konsep label kemasan 6. Dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP) 7. Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan

(Compliance Agreement)


8. Surat keterangan domisili/surat ijin tempat usaha 9. Akte pendirian dan perubahannya/TDP (Badan Usaha/ Badan Hukum) 10. Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 11. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)

b. Persyaratan Teknis :

1. Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO 2. Menerapkan Good Agriculture Practice (GAP) untuk produk pangan segar 3. Menerapkan Good Handling Practice (GHP) dan Good Manufacturing

Practice (GMP) untuk produk olahan primer 4. Produk lolos uji laboratorium terakreditasi.

B 2. Registrasi PD II (pemohon/pelaku usaha skala menengah ke bawah antara lain

UKM, Kelompok tani, Gapoktan, KWT dll)

a. Persyaratan Administratif : 1. Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai 2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. Lay out/Tata alur proses produk/barang 4. Struktur organisasi/kelompok beserta anggota 5. contoh/konsep label kemasan 6. dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP) 7. Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan

(compliance Agreement) 8. Surat penetapan register Kelompok/ Gabungan Kelompok Tani (Gapoktan)/

Kelompok Wanita Tani (KWT) dll, oleh Dinas Pertanian atau Badan Ketahanan Pangan tingkat kabupaten

b. Persyaratan Teknis : 1. Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO 2. Menerapkan penanganan sanitasi yang baik (SSOP) 33.. Produk lolos uji laboratorium terakreditasi

c. Masa Berlaku

Nomor Registrasi PD berlaku selama 5 (lima) tahun dengan surveilan oleh OKKP-D paling kurang 1 (satu) tahun satu kali.


MMaattrriikkss:: PPeennddaaffttaarraann//RReeggiissttrraassii PPrroodduukk DDoommeessttiikk ((PPDD)) PPaannggaann SSeeggaarr AAssaall TTuummbbuuhhaann ((PPSSAATT))

PERSYARATAN PD1 (Perusahaan)

PD2 (Kelompok

Tani/Gapoktan)

1. Formulir Pendaftaran (Permentan 51/2008) √ √

2. Fotokopi KTP (Pimpinan/ketua/Pemohon) √ √

3. Layout Proses Produksi (Tata Alur) √ √

4. Struktur Organisasi (Bagan) √ √

5. Label Kemasan (Contoh/Konsep) √ √

6. SSOP (Sanitation Standard Operational Procedure) √ √

7. Surat Pernyataan (Compliance Agreement) √ √

8. Register Unit Usaha (Dikeluarkan oleh Dinas Pertanian/Badan Ketahanan Pangan Kabupaten)

X √

9. Surat Ijin Usaha (Keterangan Domisili/HO) √ X

10. Akte Pendirian & Perubahannya/TDP (Badan Usaha/Badan Hukum) √ X

11. Fotokopi NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) √ X

12. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) √ X

Keterangan : √ harus ada/dipersiapkan

C. Persyaratan Pendaftaran Rumah Pengemasan/ Registrasi Packing House a. Persyaratan Administratif :

1. Surat permohonan pendaftaran Rumah Pengemasan bermaterai; 2. Mengisi Formulir Data Umum Rumah Pengemasan/Packing House; 3. Contoh/konsep label kemasan; 4. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (perorangan); 5. Akte pendirian dan perubahannya (Badan Usaha/Badan Hukum); 6. Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 7. Surat keterangan domisili/Surat Ijin Tempat Usaha; 8. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); 9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 10. Surat Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).


b. Persyaratan Teknis :

1. Memiliki bangunan permanen/semi permanen beserta lay out/tata alur proses; 2. Memiliki peralatan yang memadai beserta daftar sarana prasarana; 3. Memiliki sumberdaya manusia yang kompoten dibidangnya beserta susunan

organisasi; 4. Memiliki daftar pemasok yang telah memiliki register kebun; 5. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan produk pangan segar hasil

pertanian yang baik (good Handling practices/GHP); 6. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi rumah pengemasan

yang baik (sanitasi standard operational procedure/SSOP). c. Masa Berlaku

Nomor Registrasi Rumah Kemas berlaku selama 3 (tiga) tahun dengan surveilan oleh OKKP-D paling kurang 1 (satu) tahun satu kali.

D. Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK)

a. Persyaratan Administratif : 1. Surat permohonan SJM-BK bermaterai; 2. Mengisi formulir bukti penerapan jaminan mutu (Form Isian Penerapan Mutu Biji

Kakao) 3. Melampirkan fotocopy STP yang diterbitkan oleh SKPD Kabupaten/Kota yang

membidangi perkebunan di wilayahnya; 4. Melampirkan laporan kesesuaian mutu 1 (satu) bulan terakhir (bagi yang sudah

ada)

b. Persyaratan Teknis : 1. Memiliki peralatan yang memadai beserta daftar sarana prasarana, seperti alat

penyimpanan, pengambilan contoh dan pengujian biji kakao; 2. Memiliki sumberdaya manusia yang kompeten dibidangnya beserta struktur

organisasi; 3. Memiliki dokumen mutu yang terdiri dari :

a. Dokumen penerapan sistem jaminan mutu berupa panduan mutu. b. Standar Operasional Prosedur (SOP) minimal tentang penanganan pasca

panen, pembelian, pemasaran, pengambilan contoh dan pengujian biji kakao serta pengawasan mutu internal.

c. Dokumen Pendukung dan rekaman/catatan yang diperlukan dalam rangka penerapan SOP Biji kakao.

4. Memiliki sistem pengawasan mutu internal (audit dan pengujian internal)

c. Masa Berlaku SJM-BK berlaku selama 3 (tiga) tahun dengan surveilan oleh OKKP-D paling kurang 1 (satu) tahun satu kali.


E. Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

a. Persyaratan Administratif : 1. Surat permohonan SKKM bermaterai 2. Melampirkan fotocopy STP yang diterbitkan oleh SKPD Kabupaten/Kota yang

membidangi perkebunan di wilayahnya

b. Persyaratan Teknis : 1. Pengajuan SKKM hanya diperuntukkan bagi UFP-BK yang belum mempunyai

Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK). 2. SKKM diajukan setiap kali akan melakukan peredaran biji kakao.

c. Masa Berlaku 1. SKKM diajukan setiap kali akan melakukan peredaran biji kakao dan setiap 1

(satu) nomor SKKM berlaku hanya untuk partai barang yang didaftarkan 2. SKKM hanya dapat diajukan maksimum 3 (tiga) tahun setelah UFP-BK

memiliki STP


Skema sertifikasi, tata alur sertifikasi

dan Jangka waktu yang diperlukan untuk memperoleh sertifikasi

A. Skema, Tata Alur dan Jangka Waktu Sertifikasi Prima

A 1. Skema Sertifikasi Prima

A 2. Tata Alur Sertifikasi Prima

1. Pelaku usaha/pemohon mengambil formulir permohonan di Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY (sekretariat OKKP-D DIY);

2. Pelaku usaha/pemohon mengisi formulir permohonan sertifikasi dan melengkapi persyaratan administrasi dan teknis;


3. Permohonan sertifikasi bermaterai dan kelengkapannya ditujukan kepada ketua OKKP-D DIY dengan alamat di Jalan Gondosuli no. 6 Yogyakarta;

4. Penerimaan formulir/berkas sertifikasi dari pelaku usaha/pemohon, oleh Manager Administrasi

5. Semua berkas permohonan sertifikasi di cek kelengkapannya, menggunakan form kaji ulang permohonan oleh Manajer Administrasi bersama auditor/inspektor;

6. Apabila berkas permohonan sudah lengkap, maka akan terus dibuat jadwal penilaian oleh Manager Administrasi. Apabila berkas belum lengkap, maka berkas dikembalikan lagi kepada pelaku usaha/pemohon, untuk dilengkapi terlebih dahulu;

7. Apabila dokumen telah dinyatakan lengkap, maka dilakukan penyusunan jadwal penilaian ke lapangan oleh Manajer Teknis, bersama auditor/inspektor;

8. Permohonan penugasan inspektor oleh Manajer Teknis kepada Ketua OKKP-D 9. Penunjukkan inspektor oleh ketua OKKP-D; 10. Pemberitahuan pelaksanaan inspeksi kepada pelaku usaha/pemohon, oleh

Manajer Administrasi; 11. Apabila terjadi perubahan jadwal inspeksi, maka akan disusun jadwal ulang,

sesuai dengan kesepakatan pelaku usaha/pemohon; 12. Pelaksanaan penilaian lapang oleh auditor/inspektor dan croscheck ; 13. Pengambilan contoh, berupa sampel produk, air dan tanah di lahan/kebun/lokasi

usaha oleh Petugas Pengambil Contoh (PPC); 14. Pengiriman sampel ke laboratorium untuk pelaksanaan uji residu pestisida dan

logam berat, oleh PPC; 15. OKKP-D DIY menerima laporan hasil inspeksi dan hasil uji laboratorium; 16. Manajer Teknis menelaah hasil inspeksi lapangan dan Hasil uji laboratorium yang

dipadukan dengan ambang batas residu pestisida dan logam berat pada masing-masing komoditas.

17. Pembahasan hasil audit dokumen, penilaian proses/lapang dan uji lab. produk/lahan melalui rapat Pra Komtek antara manajer administrasi, manajer teknis dan PMHP;

18. Rapat pengambilan keputusan melalui sidang komisi teknis yang dihadiri oleh : d. Ketua OKKPD e. Tim Komisi Teknis (Pakar di bidang : praktisi, akademisi, SKPD terkait) f. Manajer OKKPD (MM, MA, MT) g. PMHP (Inspektor, PPC) h. Pemohon

19. Mekanisme sidang komisi teknis : a. Ketika musyawarah pada pengambilan keputusan, pemohon meninggalkan

ruang rapat/siang; b. Saat penyampaian kesimpulan/ pengambilan keputusan, pemohon diminta

masuk ruang rapat/sidang. 20. Komisi Teknis memberikan rekomendasi (diterima / ditolak / ditunda)

berdasarkan hasil inspeksi lapang dan uji laboratorium; 21. Ketua OKKPD menyampaikan hasil keputusan sidang sertifikasi berdasarkan

rekomendasi dari Komisi Teknis;


22. Rekomendasi Komisi teknis dan Keputusan Ketua didokumentasikan dalam berita acara;

23. Penandatanganan sertifikat oleh ketua OKKPD; 24. Penyerahan sertifikat kepada pelaku usaha/pemohon; 25. Manajer Mutu melakukan monitoring dan evaluasi setiap tahapan sertifikasi agar

berjalan sesuai aturan di dokumen sistem mutu.


AA 33.. JJaannggkkaa WWaakkttuu SSeerrttiiffiikkaassii PPrriimmaa ((MMaakkss.. 6600 HHaarrii KKeerrjjaa))


B. Skema, Tata Alur dan Jangka Waktu Registrasi PD

B 1. Skema Registrasi PD

B 2. Tata Alur Registrasi PD


1. Pelaku usaha/pemohon mengambil formulir permohonan pendaftaran PSAT di Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY (sekretariat OKKP-D DIY);

2. Pelaku usaha/pemohon mengirim form permohonan bermaterai dan kelengkapannya kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY selaku Ketua OKKP-D DIY;

3. Untuk pemohon/pelaku usaha skala menengah ke atas antara lain PT, CV, UD dll, melengkapi persyaratan Registrasi PD I;

4. Untuk pemohon/pelaku usaha skala menengah ke bawah antara lain UKM, Kelompok tani, Gapoktan, KWT dll, melengkapi persyaratan Registrasi PD II;

5. Semua berkas permohonan registrasi di cek kelengkapannya menggunakan form kaji ulang permohonan oleh Manajer Administrasi bersama auditor/inspektor;

6. Bila syarat lengkap maka diterima, Bila syarat tidak lengkap maka ditolak dan Bila syarat kurang lengkap maka ditunda untuk dilengkapi kembali kurang dari 6 hari kerja;

7. Bila dokumen telah dinyatakan lengkap maka dilakukan penyusunan jadwal penilaian ke lapangan oleh Manajer Teknis bersama auditor/inspektor;

8. Permohonan penugasan inspektor oleh Manajer Teknis kepada Ketua OKKP-D; 9. Penunjukkan inspektor oleh ketua OKKPD; 10. Pemberitahuan pelaksanaan inspeksi kepada pelaku usaha/pemohon oleh Manajer

Administrasi; 11. Bila pelaku usaha/pemohon sudah melampirkan sertifikat jaminan mutu maka tidak

perlu penilaian lapangan dan pengambilan contoh; 12. Bila pelaku usaha/pemohon tidak melampirkan sertifikat jaminan mutu maka

diadakan inspeksi lapangan oleh auditor/inspektor dan pengambilan sampel oleh petugas PPC;

13. Penilaian Registrasi PD I menggunakan checklist sesuai lampiran Permentan 51 tahun 2008 tentang Syarat dan Tatacara Pendaftaran PSAT;

14. Penilaian Registrasi PD II menggunakan checklist SSOP; 15. Sampel yang diambil langsung dikirimkan ke laboratorium uji terakreditasi; 16. OKKPD-DIY menerima laporan hasil inspeksi dan hasil uji laboratorium; 17. Manajer Teknis menelaah hasil inspeksi lapangan dan Hasil uji laboratorium yang

dipadukan dengan ambang batas residu pestisida dan logam berat pada masing-masing komoditas.

18. Pembahasan hasil audit dokumen, penilaian proses/lapang dan uji lab. Produk melalui rapat Pra Komtek antara manajer administrasi, manajer teknis dan PMHP;

19. Rapat pengambilan keputusan melalui sidang Komisi Teknis yang dihadiri oleh : a. Ketua OKKPD b. Tim Komisi Teknis (Pakar di bidang : praktisi, akademisi, SKPD terkait) c. Manajer OKKPD (MM, MA, MT) d. PMHP (Inspektor, PPC) e. Pemohon

20. Mekanisme sidang Komisi Teknis : a. Ketika musyawarah pada pengambilan keputusan, pemohon meninggalkan

ruang rapat/siang; b. Saat penyampaian kesimpulan/ pengambilan keputusan, pemohon diminta

masuk ruang rapat/sidang. 21. Komisi Teknis memberikan rekomendasi (diterima / ditolak / ditunda) berdasarkan

hasil inspeksi lapang dan uji laboratorium; 22. Ketua OKKPD menyampaikan hasil keputusan sidang sertifikasi berdasarkan

rekomendasi dari Komisi Teknis; 23. Bila hasil uji laboratorium belum memenuhi syarat maka ditunda dan boleh

dilakukan pengambilan sampel ulang;


24. Terbit nomor pendaftaran PSAT dan ditandatangani Ketua OKKP-D; 25. Penyerahan sertifikat kepada pelaku usaha/pemohon; 26. Pelaku usaha/pemohon wajib melaporkan usahanya setiap 6 bulan sekali. 27. Manajer Mutu melakukan monitoring dan evaluasi setiap tahapan sertifikasi agar

berjalan sesuai aturan di dokumen sistem mutu.


BB 33.. JJaannggkkaa WWaakkttuu RReeggiissttrraassii PPDD ((MMaakkss.. 6600 HHaarrii KKeerrjjaa))


C. Skema, Tata Alur dan Jangka Waktu Registrasi Packing House

C 1. Skema Registrasi Packing House

C 2. Tata Alur Registrasi Packing House


1. Pelaku usaha/pemohon mengambil formulir permohonan pendaftaran Rumah Pengemasan di sekretariat OKKP-D DIY;

2. Pelaku usaha/pemohon mengirim form permohonan bermaterai dan kelengkapannya kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY selaku Ketua OKKP-D DIY;

3. Semua berkas permohonan pendaftaran Rumah Pengemasan di cek kelengkapannya menggunakan form kaji ulang permohonan oleh Manajer Administrasi bersama auditor/inspektor dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja;

4. Bila syarat belum lengkap, mengisi formulir penundaan pendaftaran untuk dilengkapi pelaku usaha/pemohon;

5. Bila syarat lengkap maka permohonan diterima dilanjutkan dengan pemberitahuan rencana audit lapang;

6. Penunjukan inspektor/auditor untuk penilaian sesuai dengan agenda yang telah disepakati;

7. Pelaksanaan inspeksi/ audit lapang ke rumah pengemasan dengan menggunakan checklist audit GMP;

8. Hasil penilaian lapang oleh auditor dilaporkan kepada Ketua OKKP-D selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah audit dilakukan;

9. Tindakan perbaikan atas ketidaksesuaian harus sudah diselesaikan selambat-lambatnya : a. kategori serius dan kritis: 6 (tujuh) hari setelah audit b. kategori major dan minor: 14 (empat belas) hari setelah audit

10. Laporan tindakan perbaikan diserahkan kepada Ketua OKKP-D untuk diproses lebih lanjut;

11. Laporan tindakan perbaikan dievaluasi oleh auditor yang melakukan audit lapang; 12. Pembahasan hasil audit dokumen dan penilaian proses/lapang melalui rapat Pra

Komtek antara manajer administrasi, manajer teknis dan PMHP; 13. selanjutnya dibahas dalam rapat Komisi Teknis untuk merekomendasikan

persetujuan atau penundaan pemberian nomor pendaftaran; 14. Rapat pengambilan keputusan melalui sidang Komisi Teknis yang dihadiri oleh :

f. Ketua OKKPD g. Tim Komisi Teknis (Pakar di bidang : praktisi, akademisi, SKPD terkait) h. Manajer OKKPD (MM, MA, MT) i. PMHP (Inspektor, PPC) j. Pemohon

15. Mekanisme sidang Komisi Teknis : c. Ketika musyawarah pada pengambilan keputusan, pemohon meninggalkan

ruang rapat/siang; d. Saat penyampaian kesimpulan/ pengambilan keputusan, pemohon diminta

masuk ruang rapat/sidang. 16. Penundaan pemberian nomor pendaftaran diberitahukan kepada pemohon

selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah dilakukan rapat Komisi Teknis; 17. Apabila pemohon dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak diterimanya

pemberitahuan penundaan belum dapat menyelesaikan tindakan perbaikan, maka OKKP-D meminta klarifikasi kepada pemohon;

18. Persetujuan pemberian nomor pendaftaran diterbitkan oleh Ketua OKKP-D dengan menggunakan masa berlaku nomor pendaftaran rumah pengemasan selama 3 (tiga) tahun;

19. Persetujuan nomor pendaftaran disampaikan kepada pemohon dengan tembusan kepada :


a. Direktorat Jenderal Teknis terkait b. OKKP-Pusat c. Badan Karantina Pertanian

20. Persetujuan nomor pendaftaran memuat informasi antara lain : a. Nomor pendaftaran b. Nama perusahaan dan alamat c. Ruang lingkup rumah pengemasan d. Standar pemenuhan persyaratan e. Masa berlaku nomor pendaftaran

21. Pemohon yang telah mendapatkan nomor pendaftaran, wajib menyampaikan laporan secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali mengenai kegiatan usahanya kepada OKKP-D DIY.

22. Manajer Mutu melakukan monitoring dan evaluasi setiap tahapan sertifikasi agar berjalan sesuai aturan di dokumen sistem mutu.


CC 33.. JJaannggkkaa WWaakkttuu RReeggiissttrraassii RRuummaahh KKeemmaass ((MMaakkss.. 6600 HHaarrii KKeerrjjaa))


D. Skema, Tata Alur dan Jangka Waktu Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-

BK) dan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

D 1. Skema Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) dan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

LABORATORIUM UJI

UFPBK OKKP-D

Permohonan SKKM atau SJM-BK

- Pengambilan sampel - Uji Kesesuaian Mutu

Sesuai : diterbitkan SKKM atau SJM-BK

SKKM

SJM-BK

- Audit dokumen SJM- Audit lapang - Pengambilan sampel - Uji Kesesuaian Mutu

7777

D.2 Tata Alur proses Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) 1. Mengisi formulir permohonan yang ditandatangani oleh ketua UFP-BK dan

ditujukan kepada ketua OKKP-D menggunakan Form Permohonan SJM-BK. 2. Melampirkan fotocopy STP yang dikeluarkan oleh SKPD Perkebunan

Kabupaten/Kota. 3. Mengisi formulir bukti penerapan jaminan mutu (Form Isian Penerapan Mutu Biji

Kakao) dan melampirkan panduan mutu, SOP dan dokumen pendukung lainnya. 4. Melampirkan laporan kesesuaian mutu 1 (satu) bulan terakhir (bagi yang sudah

ada). 5. Penilaian dokumen dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D

dengan cara memeriksa kelengkapan dan keabsahan dokumen permohonan menggunakan Form Penilaian Kelengkapan Dokumen Permohonan SJM-BK.

6. Hasil penilaian dokumen permohonan yang dinyatakan belum lengkap dilakukan penundaan yang disampaikan kepada pemohon dengan menggunakan Form Penundaan Pendaftaran SJM-BK.

7. Hasil penilaian dokumen permohonan yang telah dinyatakan lengkap selanjutnya dilakukan penilaian lapang oleh inspektor yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.

8. Penilaian lapang dilakukan oleh inspektor dengan melihat kesesuaian antara dokumen permohonan dan kondisi lapangan dengan menggunakan Form Penilaian Lapang.

9. Hasil penilaian lapang dilaporkan oleh inspektor kepada ketua OKKP-D dengan menggunakan Laporan Hasil Penilaian Lapang.


10. Selanjutnya dilakukan pengambilan contoh oleh Petugas Pengambil Contoh yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.

11. Contoh/sampel selanjutnya dinilai kesesuaian mutunya berdasarkan Persyaratan Mutu oleh penilai yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.

12. Hasil penilaian lapang dan hasil penilaian mutu selanjutnya dibahas dalam rapat Komisi Teknis. Hasil rapat komisi teknis berupa Rekomendasi Komisi Teknis.

13. Apabila ada klarifikasi perbaikan yang harus ditindaklanjuti oleh UFP-BK maka disampaikan oleh Ketua OKKP-D kepada UFP-BK menggunakan Form Klarifikasi Tindakan Perbaikan.

14. Apabila hasil rekomendasi Komisi Teknis menyatakan UFP-BK berhak memperoleh SJM-BK, maka selanjutnya diterbitkan SJM-BK oleh ketua OKKP-D.

15. Tata cara penomoran SJM-BK mengikuti ketentuan sebagaimana contoh berikut : NO. 75.03- SJM-BK -0005-06/2013 Keterangan : 75.03 = Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Prop. Gorontalo, Kab.

Bone Bolango. SJM-BK = Kode/singkatan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao. 0005 = Nomor urut sertifikat yang dikeluarkan oleh OKKP-D. 06/2013 = Bulan dan tahun dikeluarkannya SJM-BK.

16. Selanjutnya Ketua OKKP-D menyerahkan SJM-BK kepada UFP-BK menggunakan Form Penyerahan SJM-BK.

D.4 Tata Alur proses penerbitan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) 1. Permohonan diajukan oleh UFP-BK kepada OKKP-D dengan cara mengisi Formulir

permohonan SKKM. 2. Ketua OKKP-D menunjuk Petugas Pengambil Contoh (PPC) untuk melakukan

pengambilan contoh di lokasi UFPBK dan dilakukan pengujian mutu oleh petugas penilai kesesuaian mutu.

3. Contoh/sampel selanjutnya dinilai kesesuaian mutunya berdasarkan Persyaratan Mutu oleh petugas penilai.

4. Hasil penilaian diterbitkan oleh penguji yang diketahui oleh Ketua OKKP-D menggunakan Formulir Hasil Penilaian Kesesuaian mutu biji kakao.

5. Hasil penilaian yang dinyatakan memenuhi kesesuaian mutu selanjutnya oleh Ketua OKKP-D diterbitkan SKKM.

6. Tata cara penomoran SKKM mengikuti ketentuan sebagaimana contoh berikut : NO. 75.03-SKKM-0005-06/2013

Keterangan : 75.03 = Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Prop. Gorontalo, Kab.

Bone Bolango. SJM-BK = Kode/singkatan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu. 0005 = Nomor urut SKKM yang dikeluarkan oleh OKKP-D. 06/2013 = Bulan dan tahun dikeluarkannya SKKM.


D.3 Jangka waktu Sertifikasi Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) (Maks. 30 hari kerja)

D.5 Jangka waktu penerbitan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) (Maks. 15 hari kerja)


Bentuk, ketentuan serta peruntukan sertifikat dan label

A. SERTIFIKAT

Ketentuan : 1. Dicetak di kertas sertifikat/BC ukuran F4, warna krem, kaku, tidak mengkilap, berat

minimal 200 gr. 2. Tulisan berlatar OKKPD DIY dengan bingkai dan logo full color.

A 1. Bentuk Sertifikat PRIMA 3

A 2. Bentuk Sertifikat PRIMA 2


A 3. Bentuk Sertifikat REGISTRASI PD

B. LABEL

Ketentuan : 1. Dicetak di kertas label berperekat, licin dan mengkilap. 2. Diameter 2 cm, berhologram di tengah dengan ukuran dan komposisi warna sebagai

berikut:

B 1. Bentuk Label PRIMA DUA

a b c d e f g ≥ 2 cm 0.96a 0.7a 0.634a 0.5a f = e 0.034a


Warna Logo :

C 19% M 15% Y 15% K 0%

B 1. Bentuk Label PRIMA TIGA

a b c d e f g

≥ 2 cm 0.96a 0.7a 0.634a 0.5a f = e 0.034a

Warna Logo :

C 84% M 26% Y 100% K 14%


Contoh Formulir pendaftaran dan Blanko isian

1. Permohonan Sertifikasi Prima

KOP SURAT PEMASOK/PEMOHON

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

.................., tanggal .......................

Nomor : ............................................

Lampiran : ............................................

Hal : Permohonan Sertifikasi Prima 3/ Prima 2

Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta

Jalan Gondosuli no.6

Yogyakarta

Yang bertandatangan di bawah ini, kami :

Nama pemohon :

Alamat pemohon :

Nomor Identitas (KTP) : (disertai fotocopi KTP)

Nama perusahaan/kelompok :

Alamat perusahaan/kelompok :

Nomor Identitas perusahaan/kelompok*:

Ruang lingkup / komoditas :

Luas lahan :

Mengajukan permohonan sertifikasi Prima 3 / Prima 2 pada usaha tersebut diatas, bersama ini pula kami

lampirkan catatan budidaya komoditas dan gambar peta lahan.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,

Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota

(...............................................) (....................................)

Catatan :

* disertai fotocopi identitas (nomor register perusahaan/surat pengukuhan kelompok)


KELENGKAPAN PERMOHONAN SERTIFIKASI PRIMA

Uraian Ada Tidak Ket

A Surat Permohonan Bermaterai

1 Nama Pemohon

2 Alamat Pemohon

3 No. identitas Pemohon (disertai foto copy KTP)

4 Nama Kelompok/Perusahaan

5 Alamat Kelompok/Perusahaan

6 Nomor Identitas Kelompok/Perusahaan

(disertai fc. No.register perusahaan/srt pengukuhan kelompok)

7 Ruang Lingkup (Prima 3/ Prima 2)

8 Komoditas

9 Luas Lahan Kelompok/Perusahaan (Ha)

B Persyaratan Administrasi

1 Surat permohonan dilengkapi nama dan alamat pemohon

2 Nama, alamat dan jumlah anggota kelompok/perusahaan

3 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk

4 Ruang lingkup sertifikasi, komoditas, luas lahan/kebun

5 Ada peta/sketsa lahan/kebun dengan batas utara, selatan, timur & barat yang jelas

6

Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan (Compliance

Agreement)

7

Mempunyai catatan/rekaman kegiatan selama satu musim panen (antara lain

perencanaan kebun, persiapan lahan, penyiapan benih, penanaman, pemangkasan

bentuk pohon, pemeliharaan, pemupukan, pengairan, penjarangan buah, pengendalian

(Organisme Pengganggu Tanaman (OPT), panen dan pasca panen serta pembelian

pupuk/saprodi yang digunakan).

C Persyaratan Teknis

1 Telah menerapkan Good Pestisida Practice-Standart Operational Procedure (GPP-SOP)

2

Telah menerapkan Good Agriculture Practice-Standart Operational Procedure (GAP-

SOP) dan telah melaksanakan SLPHT, mempunyai surat keterangan register

kebun/lahan;

D Sketsa Peta Lahan/kebun

1 Peta lahan/kebun

2 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat Lahan/kebun

E Pencatatan GAP-SOP yg telah diinspeksi oleh ICS

1 Pencatatan Perencanaan Kebun

2 Pencatatan Persiapan Lahan

3 Pencatatan Penyiapan Benih

4 Pencatatan Penanaman

5 Pencatatan Pemangkasan Bentuk Pohon

6 Pencatatan Pemeliharaan

7 Pencatatan Pemupukan

8 Pencatatan Pengairan

9 Pencatatan Penjarangan Buah

10 Pencatatan Pengendalian OPT

11 Pencatatan Panen

12 Pencatatan Pasca Panen

F Kelengkapan Dokumen Kelompok/Perusahaan

1 Struktur Organisasi Kelompok/Perusahaan

2 Jumlah anggota kelompok/perusahaan

3 Surat Keterangan telah melaksanakan SLPHT (khusus Prima 2)

G Kelengkapan Dokumen Anggota


1 Nama masing-masing anggota

2 alamat masing-masing anggota

3 No telp/Hp/Fax/email masing-masing anggota

4 Fotocopi KTP masing-masing anggota

5 alamat lahan/kebun masing-masing anggota

6 Peta lahan/kebun masing-masing anggota

7 Nomor blok & petak lahan/kebun masing-masing anggota

8 Luas lahan/kebun masing-masing anggota (m2)

9 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat lahan masing-masing anggota

10 Nomor Register Kebun masing-masing anggota

11 Status lahan/kebun masing-masing anggota (pribadi/sewa/garapan)


2. Kaji Ulang Permohonan Sertifikasi Prima

KAJI ULANG PERMOHONAN SERTIFIKASI PRIMA

Jenis Unit Usaha : Perorangan/ Kelompok Tani/ Gapoktan/ KWT/ UMKM/ UD/ CV/ PT

Nama Unit Usaha :

Ruang Lingkup : Prima 3 / Prima 2

Komoditas :

Nama Contact Person :

Nomor Contact Person :

Tanggal Berkas Masuk :

Uraian Ada Tidak Keterangan


1 Nama Pemohon

2 Alamat Pemohon

3 No. identitas Pemohon (disertai fc. KTP)



6 Nomor Identitas Kelompok/Perusahaan

(disertai fc. No.register perusahaan/srt pengukuhan kelompok)

7 Ruang Lingkup (Prima 3/ Prima 2)

8 Komoditas

9 Luas Lahan Kelompok/Perusahaan (Ha)

B Persyaratan Administrasi

1 Surat permohonan dilengkapi nama dan alamat pemohon

2 Nama, alamat dan jumlah anggota kelompok/perusahaan

3 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk

4 Ruang lingkup sertifikasi, komoditas, luas lahan/kebun

5

Ada peta/sketsa lahan/kebun dengan batas utara, selatan, timur & barat yang

jelas

6

Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi Persyaratan

(Compliance Agreement)

7

Mempunyai catatan/rekaman kegiatan selama satu musim panen (antara lain

perencanaan kebun, persiapan lahan, penyiapan benih, penanaman,

pemangkasan bentuk pohon, pemeliharaan, pemupukan, pengairan,

penjarangan buah, pengendalian (Organisme Pengganggu Tanaman (OPT),

panen dan pasca panen serta pembelian pupuk/saprodi yang digunakan).


1

Telah menerapkan Good Pestisida Practice-Standart Operational Procedure

(GPP-SOP)

2

Telah menerapkan Good Agriculture Practice-Standart Operational Procedure

(GAP-SOP) dan telah melaksanakan SLPHT, mempunyai surat keterangan

register kebun/lahan;

D Sketsa Peta Lahan

1 Peta lahan/kebun

2 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat Lahan/kebun

E Pencatatan GAP-SOP yg telah diinspeksi oleh ICS

1 Pencatatan Perencanaan Kebun

2 Pencatatan Persiapan Lahan

3 Pencatatan Penyiapan Benih

4 Pencatatan Penanaman

5 Pencatatan Pemangkasan Bentuk Pohon

6 Pencatatan Pemeliharaan


7 Pencatatan Pemupukan

8 Pencatatan Pengairan

9 Pencatatan Penjarangan Buah

10 Pencatatan Pengendalian OPT

11 Pencatatan Panen

12 Pencatatan Pasca Panen

F Kelengkapan Dokumen Kelompok/Perusahaan

1 Struktur Organisasi Kelompok/Perusahaan

2 Jumlah anggota kelompok/perusahaan

3 Surat Keterangan telah melaksanakan SLPHT

G Kelengkapan Dokumen Anggota

1 Nama masing-masing anggota

2 alamat masing-masing anggota

3 No telp/Hp/Fax/email masing-masing anggota

4 Fotocopi KTP masing-masing anggota

5 alamat lahan/kebun masing-masing anggota

6 Peta lahan/kebun masing-masing anggota

7 Nomor blok & petak lahan/kebun masing-masing anggota

8 Luas lahan/kebun masing-masing anggota (m2)

9 Batas Utara, Selatan, Timur, Barat lahan masing-masing anggota

10 Nomor Register Kebun masing-masing anggota

11 Status lahan/kebun masing-masing anggota (pribadi/sewa/garapan)


3. Permohonan Pendaftaran PSAT


--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor File..............................

Nomor : ............................................

Lampiran : ............................................

Perihal : Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan

Kepada Yth.

Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan DIY

Selaku Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah

Daerah Istimewa Yogyakarta (OKKP-D DIY)


Yogyakarta

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan kepada Otoritas

Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta, untuk dapat diberikan Nomor Registrasi

kepada :

Nama produk pangan :

Nama Dagang :

Jenis Kemasan & Netto :



Terlampir kami sampaikan data-data perusahaan sesuai yang dipersyaratkan Peraturan Menteri Pertanian

Nomor : 51/Permentan/OT.140/10/2008 tentang Tatacara Pendaftaran Pangan Segar Asal Tumbuhan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

.................., tanggal ..............


Kepala Badan/Dinas Pertanian Kab/Kota

(...............................................) (....................................)


4. Formulir Pendaftaran PSAT

Nomor File :

ULANG LAMA

1 Nama Dagang :

2 Nama Jenis :

3 Jenis Kemasan dan Netto :

4 Nama Pabrik/Perusahaan :

Alamat Pabrik/Perusahaan :

Nomor Telepon :

5 Nama Pabrik Pengemas Kembali :

Alamat Pabrik Pengemas Kembali :

Nomor Telepon :

Nama Pabrik Asal :

Alamat Pabrik Asal :

6 Nama Perusahaan Pemberi Lisensi :

Alamat Perusahaan Pemberi Lisensi :

Nomor Telepon :

Nama Perusahaan Pemegang Lisensi :

Alamat Perusahaan Pemegang Lisensi :

7 Nama Pabrik :

Alamat Pabrik :

Nama Importir :

Alamat Importir :

Nomor Telepon :

8 Orang yang dapat dihubungi :

Nama :

Nomor Telepon :

Yogyakarta, ………………………………………

Keterangan :

STATUS PRODUK

BARU

………………………………………………….

Nomor Persetujuan Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

Penanggung Jawab

( Nama Lengkap)

………………………………………………….Cap Perusahaan dan Ttd

BARU

STATUS PENDAFTAR


ADA TIDAK

1 Komposisi

2 Mutu Bahan

3 Wadah dan tutup serta cara

pembersihan kemasan

4 Cara produksi, Arti kode produksi dan

informasi masa kadaluarsa

5 Hasil pengujian produk akhir

6 Sertifikat sistem jaminan mutu (ISO

9001:2000/HACCP/GAP/GHP/GMP)

7 Label asli (berwarna)

8 Produk dalam negeri

8.1 Ijin Industri (Deperindag, Dinas)

atau BKPM/BKPMD

8.2 Sertifikat Merek Dagang (Dep -

Kehakiman dan HAM)

8.3 Sertifikat SNI (untuk produk -

Wajib SNI)

8.4 Untuk pabrik pengemas kembali

dilengkapi surat keterangan dari

pabrik asal

8.5 Untuk produk lisensi (dan sejenis-

nya) dilengkapi surat keterangan

dari pabrik pemberi lisensi.

9 Produk impor

9.1 Surat Penunjukan

9.2 Sertifikat Kesehatan atau Sertifikat

Bebas Jual

10 Data pendukung lain

STATUSNO. JENIS LAMPIRAN KETERANGAN


5. Kelengkapan Permohonan Registrasi Produk Dalam Negeri (PD)



1 Nama Produk Pangan

2 Nama Dagang

3 Jenis Kemasan

4 Netto



KHUSUS REGISTRASI PD I (pemohon berbadan usaha skala menengah ke atas atl PT/CV,UD dll)

B Persyaratan Administratif

1 Mengisi formulir permohonan pendaftaran PSAT bermaterai

2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3 Lay out/Tata alur proses produk/barang

4 Struktur organisasi/perusahaan beserta anggota

5 Contoh/konsep label kemasan

6 Dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

7

Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi

Persyaratan (Compliance Agreement)

8 Surat keterangan domisili/surat ijin tempat usaha

9 Akte pendirian dan perubahannya/TDP (Badan Usaha/ Badan Hukum)

10 Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

11 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)


1 Lay out/Tata alur proses produk/barang memenuhi kaidah FIFO

2 Menerapkan Good Agriculture Practice (GAP) untuk produk pangan

segar

3 Menerapkan Good Handling Practice (GHP) dan Good Manufacturing

Practice (GMP) untuk produk olahan primer

KHUSUS REGISTRASI PD II (pemohon skala menengah ke bawah atl UKM, Kelompok Tani, Gapoktan, KWT dll)





4 Struktur organisasi/kelompok beserta anggota

5 contoh/konsep label kemasan

6 dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

7 Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi

Persyaratan (compliance Agreement)

8 Surat penetapan register Kelompok/ Gabungan Kelompok Tani

(Gapoktan)/ Kelompok Wanita Tani (KWT) dll, oleh Dinas Pertanian atau

Badan Ketahanan Pangan tingkat kabupaten



2 Menerapkan penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

3 Produk lolos uji laboratorium terakreditasi


6. Kaji Ulang Permohonan Registrasi Produk Dalam Negeri (PD)

KAJI ULANG PERMOHONAN REGISTRASI PRODUK DALAM NEGERI (PD)

Jenis Unit Usaha : Perorangan/ Kelompok Tani/ Gapoktan/ KWT/ UMKM/ UD/ CV/ PT

Nama Unit Usaha :

Komoditas :

Nama Contact Person :

Nomor Contact Person :

Tanggal Berkas Masuk :



1 Nama Produk Pangan

2 Nama Dagang

3 Jenis Kemasan

4 Netto



KHUSUS REGISTRASI PD I (pemohon berbadan usaha skala menengah ke atas atl PT/CV,UD dll)





4 Struktur organisasi/perusahaan beserta anggota

5 Contoh/konsep label kemasan

6 Dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

7

Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi

Persyaratan (Compliance Agreement)

8 Surat keterangan domisili/surat ijin tempat usaha

9 Akte pendirian dan perubahannya/TDP (Badan Usaha/ Badan Hukum)

10 Fotocopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

11 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)



2 Menerapkan Good Agriculture Practice (GAP) untuk produk pangan

segar

3 Menerapkan Good Handling Practice (GHP) dan Good Manufacturing

Practice (GMP) untuk produk olahan primer

KHUSUS REGISTRASI PD II (pemohon skala menengah ke bawah atl UKM, Kelompok Tani, Gapoktan, KWT dll)





4 Struktur organisasi/kelompok beserta anggota

5 contoh/konsep label kemasan

6 dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

7 Menandatangani surat pernyataan Kesanggupan Memenuhi

Persyaratan (compliance Agreement)

8 Surat penetapan register Kelompok/ Gabungan Kelompok Tani

(Gapoktan)/ Kelompok Wanita Tani (KWT) dll, oleh Dinas Pertanian atau


Badan Ketahanan Pangan tingkat kabupaten



2 Menerapkan penanganan sanitasi yang baik (SSOP)

3 Produk lolos uji laboratorium terakreditasi


7. Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan


--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : ............................................

Lampiran : ............................................

Hal : Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan

Kepada Yth.



Yogyakarta

Bersama ini, kami:

1. Perusahaan

a. Nama :

b. Alamat :

c. Telepon/Faximile :

2. Rumah Pengemasan

a. Nama :

b. Alamat :


3. Orang yang dapat dihubungi

a. Nama :

b. Alamat :


mengajukan permohonan pendaftaran rumah pengemasan kepada OKKPD-DIY. Sebagai kelengkapan

permohonan kami tersebut, berikut kami sampaikan persyaratan yang ditetapkan oleh OKKP-P :

1. Persyaratan administrasi:

a. Kartu Tanda Penduduk (perorangan, copy);

b. Akte pendirian dan perubahan (badan usaha/badan hukum);

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (copy);

d. Surat keterangan domisili;

e. Surat Izin Usaha Perdagangan;

f. Tanda Daftar Perusahaan;

g. Surat Izin Tempat Usaha;

h. Surat IMB;

2. Persyaratan Teknis

a. Memiliki bangunan permanen/semi permanen

b. Memiliki peralatan yang memadai

c. Memiliki sumberdaya manusia yang kompeten di bidangnya

d. Memiliki daftar pemasok yang mempunyai register kebun dari Direktorat Jenderal teknis terkait

e. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan produk pangan segar hasil pertanian yang

baik (Good Handling Practices/GHP)

f. Memiliki dokumen prosedur dan rekaman penanganan sanitasi rumah pengemasan yang baik

(Sanitation Standard Operation Procedure/SSOP)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, .................................


Kepala Badan/Dinas Pertanian Kab/Kota

(...............................................) (....................................)


8. Formulir Pendaftaran Rumah Pengemasan

FORMULIR DATA UMUM RUMAH PENGEMASAN (PACKING HOUSE)

A. Data Umum :

Nama Perusahaan :

Alamat lengkap perusahaan :

Nama rumah pengemasan :

Alamat rumah pengemasan :

Nama pengelola :

Alamat kontak

• Nama personel kontak :

• Nomor Telepon/ HP :

• Nomor Faximili :

• Email :

Komoditi :

• Nama komoditi :

• Asal komoditi :

Konsumen :

B. Persyaratan Administrasi :

• KTP (perorangan asli dan foto copy)

• Akte pendirian dan perubahannya (badan

usaha/badan hukum)

:

• Foto copy NPWP :

• Surat keterangan domisili (apabila tidak memiliki

KTP)

:

• SIUP :

• Tanda Daftar Perusahaan

• Surat Izin Tempat Usaha

• Surat Izin Mendirikan Bangunan

C. Persyaratan Teknis:

Telah menerapkan GHP, dengan bukti manual mutu &

record keeping

: Ada Tidak

Ada Lengkap Tidak

Lengkap

Telah menerapkan SSOP dengan bukti manual mutu &

record keeping

:

Nomor pendaftaran kebun :

Yogyakarta, ................................

Pemohon

(....................................)


9. Kaji Ulang Permohonan Pendaftaran Rumah Pengemasan

CHECKLIST KECUKUPAN DOKUMEN

PENDAFTARAN RUMAH KEMAS

Nama Rumah Pengemasan :............................................................................

Ruang Lingkup :............................................................................

Alamat :............................................................................

............................................................................

Tanggal Berkas Masuk :............................................................................

No Jenis Dokumen Ada Tidak Keterangan

1. Surat Permohonan Bermaterai

Nama Perusahaan

Alamat lengkap perusahaan

Nama rumah pengemasan

Alamat rumah pengemasan

Nama pengelola

Alamat kontak

• Nama personel kontak

• Nomor Telepon/ HP

• Nomor Faximili

• Email

Komoditi

• Nama komoditi

• Asal komoditi

Konsumen

Persyaratan Administrasi

1. Kartu Tanda Penduduk

2. Akte pendirian dan perubahan (badan

usaha/badan hukum)

. Nomor Pokok Wajib Pajak

4. Surat keterangan domisili

5. Surat Izin Usaha Perdagangan

6. Tanda Daftar Perusahaan

7. Surat Izin Tempat Usaha

8. Surat IMB

Persyaratan Teknis

1. Lay Out Bangunan Rumah Kemas

2. Daftar Peralatan

3. Daftar SDM

4. Daftar Pemasok dengan nomor register

kebun

5. Standard Operation Procedure (SOP) GHP

6. Sanitation Standard Operation Procedure

(SSOP)

7. Contoh/Konsep Label Kemasan

Yogyakarta, .................................

Manajer Administrasi

(...................................................)


10. Formulir Permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

KOP SURAT UFP-BK/PEMOHON

.................., tanggal .....................

Nomor : ............................................

Lampiran : ............................................

Hal : Permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)

Kepada Yth.


Di Jalan Gondosuli no.6, Yogyakarta

Bersama ini, kami:

1. Nama Ketua UFP-BK :

2. Alamat :

3. Nomor HP :

4. Nama UFP-BK :

5. No. STP *) :

6. Alamat UFP-BK :

7. Telepon/Faximile :

8. Kontak Person

yang dapat dihubungi

a. Nama :

b. Alamat :


mengajukan permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) kepada Otoritas Kompeten

Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

..............., ...............20....

Pemohon

(nama dan tanda tangan)

*)Fotocopi STP dilampirkan


11. Formulir Permohonan SJM-BK

KOP SURAT UFP-BK/PEMOHON

.................., tanggal .....................

Nomor : ............................................

Lampiran : ............................................

Hal : Permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK)

Kepada Yth.


Di Jalan Gondosuli no.6, Yogyakarta

Bersama ini, kami: 1. Nama Ketua UFP-BK : 2. Alamat : 3. Nomor HP : 4. Nama UFP-BK : 5. Alamat UFP-BK : 6. Telepon/Faximile : 7. Kontak Person yang dapat dihubungi

a. Nama : b. Alamat : c. Telepon/Faximile :

mengajukan permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D). Sebagai kelengkapan permohonan, kami sampaikan dokumen sebagai berikut: a. Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran; b. Bukti penerapan sistem jaminan mutu (SOP dan dokumen pendukung); c. Hasil Penilaian Mutu Biji Kakao minimal 1 (satu) bulan terakhir; d. Checklist Kelengkapan Dokumen Permohonan SJM-BK

yang telah diisi (terlampir). Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

.............., .................20... Pemohon

(nama dan tanda tangan)


12. Formulir Isian Penerapan Mutu Biji Kakao

NO PERSYARATAN

YA TIDAK KET

I. KELEMBAGAAN a. Memiliki struktur organisasi

b.

Memiliki data anggota yang dicatat dalam kartu

anggota

c.

Memiliki Anggaran Dasar dan Rumah Tangga

d. Memiliki modal usaha e. Memiliki denah lahan

f.

Memiliki SDM pengolah dan pemasaran biji kakao

g.

Memiliki tenaga pengawas mutu internal biji kakao

h. Memiliki STP-UFPBK II. PANEN

a. Melalukan panen tepat waktu

b. Menggunakan cara panen yang tepat

c. Menggunakan peralatan panen yang tepat

III PENANGANAN PASCA PANEN A. SORTASI BUAH

a.

Melakukan sortasi buah sebelum

pemanenan

b.

Melakukan pemisahan buah sehat

dan yang tidak sehat (terserang hama dan penyakit,

busuk atau cacat)

c.

Buah yang terserang hama penyakit ditimbun

ditempat terpisah dan segera dikupas kulitnya

d. Kulit buah yang terserang hama atau penyakit

segera ditimbun dalam tanah

B. PEMERAMAN atau PENYIMPANAN BUAH

a. Melakukan pemeraman buah b. Pemeraman buah dilakukan dengan

penimbunan buah kakao dalam keranjang

atau goni dan ditutup daun-daun kering

c. Pemeraman dilakukan di tempat yang bersih,

terbuka (tetapi terlindung dari panas matahari

langsung dan aman dari gangguan hewan

d. Menghentikan pemeraman sebelum buah

rusak atau busuk

C. PEMECAHAN BUAH a. Pemecahan buah dilakukan secara hati-hati

agar tidak melukai atau merusak biji kakao

b. Pemecahan buah dilakukan secara serentak

c. Pemecahan buah kakao menggunakan

peralatan yang tidak merusak biji kakao


NO PERSYARATAN

YA TIDAK KET

d. Melakukan pemisahan biji yang sehat dengan

yang cacat dan kotoran lainnya

e. Memasukkan buah dalam wadah fermentasi

segera setelah pemecahan buah

D. FERMENTASI a. Menggunakan peralatan fermentasi

b. Menggunakan penutup yang bersih dan tidak

menggotori biji kakao

c. Wadah fermentasi dilengkapi dengan lubang

tempat pembuangan air

d. Lamanya fermentasi 4-5 hari

e. Dilakukan pembalikan biji setelah

2 hari

f. Pembalikan biji kakao menggunakan

peralatan yang dianjurkan yang tidak

mencemari produk

E. PENGERINGAN BIJI

a. Pengeringan dilakukan menggunakan

sarana/peralatan yang tidak mencemari

produk

b. Penjemuran dilakukan sampai kadar air

maksimal 7,5 %

F. SORTASI BIJI KERING a. Melakukan pemisahan kotoran dan benda

asing

b. Melakukan pemisahan biji berdasarkan

ukuran biji

G. PENGEMASAN DAN PENYIMPANAN

a. Biji kakao dikemas menggunakan kemasan

karung goni bersih, non toksik, bebas hama

dan bau asing

b. Kemasan ditutup rapat dan kuat dengan berat

bersih maksimum setiap karung 62,50 kg atau

16 karung per ton atau cara lain bila ada

persetujuan antara pembeli dan penjual

c. Setiap karung diberi label yang menunjukkan

nama komoditi, jenis mutu dan identitas

produsen

d. Pelabelan menggunakan bahan yang tidak

mencemari biji kakao

e. Biji kakao disimpan di ruangan yang bersih

dan penerangan

lampu yang memadai, kelembaban tidak

melebihi 75%, ventilasi cukup, dan tidak

f. Partai barang disusun dalam stapelan dengan

tinggi maksimum

g. Tumpukan karung disangga dengan palet dari

papan-papan kayu maksimal setinggi 8-10 cm,


NO PERSYARATAN

YA TIDAK KET

IV STANDAR MUTU

a. Melakukan pengujian mutu sesuai

prosedur

b. Hasil uji sesuai dengan persyaratan mutu biji

kakao

V. PRASARANA DAN SARANA PASCA PANEN

1. BANGUNAN a. Lokasi bebas dari pencemaran (bukan di

daerah pembuangan, jauh dari peternakan,

b. Lokasi berada pada tempat yang layak dan

tidak di daerah yang saluran pembuangan

c. Lokasi dekat dengan sentra produksi

d. Kondisi keseluruhan bangunan baik

e. Bangunan dirancang tidak dimasuki binatang pengerat, serangga dan

hama lainnya

f. Bangunan cukup luas untuk melakukan

kegiatan pengolahan

g. Bangunan dirawat dengan baik

h. Penerangan cukup

i. Ventilasi cukup

j. Bangunan dilengkapi sarana penyediaan air

bersih

k. Bangunan dilengkapi sarana pembuangan

l. Luas bangunan memadai

m. Langit-langit terawat n. Dinding terawat o. Lantai bersih dan tidak tergenang air

p.

Terdapat sarana pengolahan limbah padat

q. Tempat sampah tertutup r. Sarana toilet tersedia

2. ALAT DAN MESIN a. Permukaan yang berhubungan dengan bahan

yang diproses tidak boleh berkarat dan tidak

mengelupas

b. Mudah dibersihkan

c. Tidak mencemari produk d. Mudah dikenakan tindakan sanitasi


NO PERSYARATAN YA TIDAK KET

3. WADAH DAN PEMBUNGKUS

a. Menggunakan wadah yang dapat

melindungi dan mempertahankan mutu

b. Wadah dan pembungkus dibuat dari bahan

yang tidak melepaskan bagian atau unsur

yang dapat mengganggu kesehatan atau

mempengaruhi mutu produk

c. Tahan/tidak berubah selama pengangkutan dan peredaran.

d. Sebelum digunakan wadah harus

dibersihkan dan dikenakan tindakan

sanitasi.

e. Wadah dan bahan pengemas disimpan padaruangan yang kering dan ventilasi yang cukup dan dicek kebersihan dan infestasi jasadpengganggu sebelum digunakan.

VI PELESTARIAN LINGKUNGAN a. Menghindari polusi yang berasal dari lokasi

usaha yang dapat menggangu lingkungan

VII PENGAWASAN a. Menerapkan sistem pengawasan b. Melakukan pencatatan

VIII. TENAGA KERJA a. Tenaga kerja harus berbadan sehat. b. Memiliki keterampilan sesuai dengan bidang

pekerjaannya.

c. Mempunyai komitmen dengan tugasnya.


13. Kaji Ulang Permohonan SKKM dan SJM-BK

CHECKLIST KAJI ULANG

PERMOHONAN SKKM DAN SJM-BK

Nama UFP-BK : ............................................................................

Ruang Lingkup : SKKM / SJM-BK

Alamat :............................................................................

............................................................................

Tanggal Berkas Masuk :............................................................................

No Jenis Dokumen Ada Tidak Keterangan

Persyaratan Pengajuan SKKM / SJM-BK

1. Surat Permohonan Bermaterai

Nama Ketua UFP-BK

Alamat

Nomor Hp

Nama UFP-BK

Alamat UFP-BK

Telepon/ Faximile

Kontak person yang dapat dihubungi :

a. Nama

b. Alamat

c. Telepon/ Faximile

2. Fotocopi STP (Surat Tanda Pendaftaran)

KHUSUS SJM-BK

Persyaratan Penerapan Sistem Jaminan Mutu

1. Persyaratan Umum :

a. Struktur Organisasi

b. Sarana Prasarana :

1) penyimpanan

2) pengambilan contoh

3) pengujian biji kakao

2. Persyaratan Khusus :

a. Dokumen mutu :

1) Dokumen penerapan pengolahan dan pemasaran biji

kakao berupa panduan mutu

2) SOP (penanganan pasca panen, pembelian,

pemasaran, pengambilan contoh, pengujian biji

kakao, pengawasan mutu internal)

3) Dokumen pendukung & rekaman yg diperlukan dlm

rangka penerapan SOP biji kakao

4) Formulir isian penerapan mutu biji kakao

5) Laporan kesesuaian mutu 1 bulan terakhir

b. Sistem pengawasan mutu internal (audit & pengujian

internal)

Yogyakarta, .................................

Manajer Administrasi/ PMHP

(...................................................)


14. Surat Pernyataan Kesanggupan (Compliance Agreement)

KOP SURAT PEMASOK/PEMOHON ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAN KESANGGUPAN (COMPLIANCE AGREEMENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Selaku :

di bawah ini

Nama Unit Usaha :

ruang lingkup : sertifikasi/Registrasi*..................

komoditas :

Alamat :

dengan ini menyatakan bersedia untuk :

1. memenuhi semua persyaratan sertifikasi/Registrasi dan memberikan informasi yang

diperlukan untuk evaluasi produk yang akan disertifikasi sebagaimana terlampir

dalam proposal permohonan ini.

2. sanggup mematuhi semua ketentuan yang ditetapkan oleh OKKP-D DIY.

3. siap bertanggungjawab secara penuh apabila terjadi temuan-temuan dikemudian

hari terkait produk yang telah disertifikasi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………

Ketua

MATERAI 6000

………………………………

*coret yang tidak perlu


16. Surat Perjanjian Perbaikan Temuan Ketidaksesuaian


SURAT PERJANJIAN Pada hari ini ........................., tanggal ........................................, bulan ..............................., tahun ................., kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Kelompok/Perusahaan : Alamat Kelompok/Perusahaan : Komoditas : Menyatakan berjanji untuk : 1. melakukan perbaikan terhadap segala temuan ketidaksesuaian atas hasil inspeksi

lapangan pada kelompok/perusahaan kami sebagai syarat diterimanya sertifikat/Nomor Registrasi* .......................... . Adapun rincian temuan dan tindakan perbaikan yang harus dipenuhi meliputi :

No Rincian Temuan Tindakan Perbaikan

1

2

3

2. perbaikan terhadap segala temuan ketidaksesuaian akan dilaksanakan dalam

jangka waktu maksimal selama ................................. sejak keluarnya rekomendasi Komtek/Keputusan Ketua/diterbitkannya sertifikat/telah dipenuhi secara total hingga saat dilakukannya surveilan tahun pertama*.

3. Apabila batas waktu maksimal sebagaimana poin 2 tidak dipenuhi, maka kami menerima konsekuensi berupa keputusan tidak lolos/legalitas jaminan mutu sertifikat/Registrasi* ............... akan dicabut.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua/Pimpinan Kelompok/Perusahaan MATERAI 6000 (........................................)



17. Formulir Laporan Kegiatan Usaha Pendaftaran PSAT

Kop Kelompok/Perusahaan

--------------------------------------------------------------------------------------

Periode :

Nama Perusahaan :Nama Komoditi :Nomor Pendaftaran :

Tanggal Jumlah (kg) Tujuan

Cap perusahaan dan Ttd

(nama lengkap)

Keterangan :

Nomor Persetujuan Pendaftaran

………………………………………………….

Stok akhir (kg)

FORMULIR LAPORAN KEGIATAN USAHA

Jumlah produksi (kg)

Yogyakarta, ………………………………………

No. Stok awal (kg)Distribusi


15. Surat Permohonan Perpanjangan Sertifikasi


--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yogyakarta,……………..

Nomor : ............................................

Lampiran : ............................................

Hal : Permohonan Perpanjangan Sertifikasi/Registrasi*

Kepada Yth.

Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Istimewa Yogyakarta)


Yogyakarta

Yang bertandatangan di bawah ini, kami :

Nama pemohon :

Alamat pemohon :

Nomor Identitas (KTP) : (disertai fotocopi KTP)



Nomor Identitas pemohon :

Ruang lingkup :

komoditas :

Luas lahan :

Nomor Sertifikat/Registrasi* :

Mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikasi/Registrasi* ...........................pada usaha

tersebut diatas. Bersama ini pula kami lampirkan kelengkapan persyaratan serta fotocopi

sertifikat/Nomor Registrasi* yang telah dimiliki.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.


Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota

(...............................................) (....................................)



18. Surat Pembekuan Sertifikat

KOP OKKP-D DIY

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) lembar Perihal : Pembekuan Sertifikat/ No Registrasi* …………

Yogyakarta, ……………….

Kepada Yth : ……………………………....

di tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah berakhirnya masa berlaku sertifikat/No Registrasi* …………….. yang telah dikeluarkan oleh lembaga OKKP-D DIY kepada …………….. sebagaimana data berikut :

Unit/Pelaku Komoditas Nomor

Sertifikat

Tanggal

Diberlakukan

Masa

Berlaku

Tanggal

Berakhir

Serta menindaklanjuti surat pemberitahuan tertanggal …………. perihal Perpanjangan, Pembekuan dan Pencabutan Sertifikat ………... maka bersama ini kami sampaikan bahwa sesuai ketentuan yang berlaku dengan ini Sertifikat/No Registrasi ……….. Kelompok tersebut di atas dinyatakan dibekukan. Untuk memberlakukan kembali Sertifikat/No Registrasi ................... dapat dilakukan dengan segera mengajukan proses perpanjangan sertifikat paling lambat 2 (dua) bulan ke depan. Apabila telah melalui 3 (tiga) kali masa pembekuan maka akan dilakukan pencabutan sertifikat.

Adapun proses perpanjangan sertifikat sama dengan proses sertifikasi awal namun dengan biaya swadana. Permohonan perpanjangan sertifikat menggunakan formulir seperti terlampir serta dilengkapi dengan berkas yang diperlukan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OKKP-D DIY

(……………………………)

NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Pertanian DIY 2. Instansi Kabupaten............... 3. Arsip


lampiran keputusan kepala bkpp diy nomor:188/00079/iv hal. 1

Documents