Lampiran II Surat Plh.Plt. Sesditjen PKTrans

Nomor : 342/MKT.02.04/II/2020

Tanggal : 21 Februari 2020

PENGUMUMAN SELEKSI CALON PENDAMPING KAWASAN TRANSMIGRASI

A. KETENTUAN UMUM

1. Kebutuhan Tenaga Pendamping

Peserta memilih salah satu dari peluang yang tersedia di bawah ini:

NO PROVINSI KABUPATEN KAWASAN ALOKASI

(ORANG)

1 Aceh 1 Simelue Selaut 1

2 Sumatera Selatan 2 Ogan Ilir Parit Rambutan 1

3 Lampung 3 Mesuji Mesuji 1

4 Kalimantan Barat 4 Sambas Gerbang Mas Perkasa 1

5 Kalimantan Tengah 5 Kapuas Lamunti 1

6 Kalimantan Utara 6 Bulungan Salim Batu 1

7 Kalimantan Timur 7 Kutai Timur Maloy Kaliorang 1

8 Paser Kerang 1

8 Sulawesi Selatan 9 Luwu Timur Mahalona 1

9 Sulawesi Tengah 10 Buol Air Terang 1

11 Morowali Bungku 1

10 Gorontalo 12 Gorontalo Utara Sumalata 1

11 Maluku 13 Maluku Tengah Kobisonta 1

12 Nusa Tenggara Timur

14 Timor Tengah Utara

Ponu 1

13 Papua 15 Merauke Salor 1

2. Persyaratan Umum

a. Kriteria

1) Warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal di Desa dalam wilayah

Kawasan Transmigrasi yang menjadi lokasi pendampingan;

2) Memiliki pengetahuan di bidang manajerial dan pemberdayaan ekonomi

masyarakat perdesaan;

3) Memiliki kemampuan mengoperasikan komputer paling sedikit Microsoft

Office dan jaringan internet;

4) Memiliki rekam jejak, integritas, dan moralitas yang baik;

5) Berusia paling muda 25 tahun dan paling tua 40 tahun pada tanggal

penutupan lamaran;

6) Sehat jasmani dan rohani, serta tidak cacat fisik yang dapat mengganggu

dalam melaksanakan tugas;

7) Tidak terikat hubungan kerja dengan instansi/lembaga/pihak lain;

8) Tidak sebagai pengurus/anggota partai politik;

9) Tidak berstatus sebagai calon Aparatur Sipil Negara (ASN).

b. Syarat administrasi

1) Warga Negara Republik Indonesia, dibuktikan dengan photo copy Kartu

Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga;

2) Berpendidikan sekurang-kurangnya D-3 program studi Pertanian,

Peternakan, Komunikasi, yang dibuktikan dengan photo copy ijazah

dilegalisir pejabat berwenang;

3) Pas photo berwarna, ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan

latar belakang warna merah;

4) Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah;

5) Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi pemerintah yang

berwenang;

6) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

7) Copy Buku/Akte Nikah bagi yang sudah berkeluarga;

8) Surat pernyataan bermaterai cukup untuk bersedia bertempat tinggal di

lokasi penugasan;

9) Surat pernyataan bermaterai cukup tidak menjadi pengurus/anggota

partai politik;

10) Surat referensi pengalaman sebagai pendamping pengembangan

masyarakat pedesaan dari lembaga yang terkait;

11) Surat persetujuan dari suami/isteri bagi yang sudah berkeluarga;

12) Surat pernyataan bermaterai cukup tidak menuntut sebagai ASN;

13) Surat pernyataan bermaterai cukup bersedia menandatangani

perjanjian/kontrak kerja;

14) Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebelum masa kontrak

berakhir;

15) Menyertakan karya tulis minimal 2.000 kata, dengan topik “Inovasi

dan Strategi Pendampingan Ekonomi di Kawasan

Transmigrasi”.

3. Tata Cara Pengajuan Lamaran

a. Lamaran diketik pada kertas ukuran A4 dengan huruf Arial 12, ditujukan

kepada Panitia Rekrutmen Tenaga Pendamping Pengembangan Kawasan

Transmigrasi, Ditjen Pengembangan Kawasan Transmigrasi, Kementerian

Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi dengan alamat

Jl. TMP Kalibata Nomor 17, Gedung C Lantai 4 Jakarta Selatan, dan e-mail:

panseltpkt@gmail.com

b. Lamaran sebagaimana dimaksud pada huruf a dibuat sesuai Formulir A

yang ditanda-tangani di atas materai Rp.6000,- dan dilengkapi dokumen

administrasi yang disyaratkan sebagai berikut:

1) Photo copy KTP dan Kartu Keluarga dilegalisasi Kepala Desa atau

sebutan lain, serta surat keterangan domisili (bagi pelamar tidak sesuai

alamat yang tertera pada KTP);

2) Photo copy ijazah pendidikan terakhir dilegalisir instansi berwenang;

3) Daftar Riwayat Hidup dilengkapi pas photo 4 x 6 menggunakan

Formulir B yang ditandatangani peserta dan disetujui oleh Kepala

Desa atau sebutan lain yang bersangkutan;

4) Surat Keterangan Dokter Pemerintah dilengkapi stempel Rumah Sakit

atau Puskesmas atau Klinik yang bersangkutan;

5) Pernyataan bermaterai cukup sesuai Formulir C dari Kepala Desa atau

sebutan lain bahwa tidak pernah dijatuhi hukuman pidana,;

6) Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- sesuai Formulir D dari peserta

bahwa tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik,

yang dilegalisasir Kepala Desa atau sebutan lain;

7) Pernyataan bahwa tidak terikat hubungan kerja dengan

Instansi/Lembaga lain bermaterai cukup yang dilegalisir oleh Kepala

Desa atau sebutan lain (sesuai Formulir E);

8) Pernyataan peserta bermaterai cukup sesuai Formulir F bahwa

bersedia tinggal menetap dilokasi penugasan;

9) Photo copy bukti-bukti pengalaman yang diketahui oleh Kepala Desa

atau sebutan lain yang bersangkutan.

c. Lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud

pada huruf b dimasukkan ke dalam 1 (satu) amplop tertutup dan sudah

diterima Panitia Rekrutmen paling lambat tanggal 25 Februari 2020

pukul 18 waktu setempat;

d. Dokumen persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud huruf c,

sepenuhnya menjadi milik Panitia Rekrutmen dan tidak dapat

diminta kembali.

B. KETENTUAN KHUSUS

1. Lamaran yang diproses adalah lamaran beserta dokumen administrasi yang

lengkap sesuai persyaratan dan tidak diperkenankan mengganti atau

menambah atau mengurangi dokumen yang telah diterima Panitia Rekrutmen;

2. Dalam proses seleksi tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk

apapun;

3. Seluruh biaya akomodasi, transportasi, kelengkapan administrasi, dan biaya

pribadi yang dikeluarkan peserta selama proses seleksi ditanggung peserta;

4. Keputusan Panitia Rekrutmen bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu

gugat;

5. Apabila di kemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak

benar, Panitia Rekrutmen berhak membatalkan hasil seleksi.

C. TAHAPAN SELEKSI

Seleksi Tenaga Pendamping Pengembangan Kawasan Transmigrasi Tahun

2020, Direktorat Jenderal Pengembangan Kawasan Transmigrasi pada

Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi

dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:

a. Seleksi Administrasi

1) Dilaksanakan melalui penelitian kelengkapan, dan keabsahan dokumen

lamaran peserta yang diterima Panitia Rekrutmen;

2) Hasil seleksi Administrasi sebagaimana dimaksud angka 1) diumumkan

pada pengumuman resmi disampaikan kepada yang bersangkutan

melalui pos/e-mail;

3) Bagi peserta yang dinyatakan memenuhi syarat dalam Seleksi

Administrasi, dapat mengikuti tahapan seleksi berikutnya.

b. Seleksi Kompetensi

1) Seleksi kompetensi dilaksanakan di Kantor OPD yang

menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang ketransmigrasian

Provinsi dan Kabupaten/Kota sesuai dengan calon lokasi penugasan;

2) Seleksi kompetensi teknis dilaksanakan melalui dua tahapan, Pertama

tes tertulis, Kedua wawancara oleh Panitia Rekrutmen dan/atau

Petugas yang ditunjuk Dirjen Pengembangan Kawasan Transmigrasi;

3) Peserta wajib mengikuti seleksi kompetensi teknis dan dinyatakan

gugur apabila tidak mengikuti salah satu tahapan tes, sebagaimana

dimaksud pada angka 2);

LampiranA_FormLamaran|1

LAMPIRAN-A FORMAT LAMARAN

., .. 2020

Kepada Yth.

Panitia Seleksi Pengadaan Tenaga Pendamping

Pengembangan Kawasan Transmigrasi Tahun 2020,

Direktorat Jenderal Pengembangan Kawasan Transmigrasi

Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi

Jl. TMP Kalibata Nomor 17, Gebung C Lt.3

Jakarta Selatan

Sehubungan dengan Pengumuman Nomor: PENG. /2020 tentang Pengadaan

Tenaga Pendamping Pengembangan Kawasan Transmigrasi Tahun 2020, saya

yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..

Alamat : .. *)

NIK : ..

Mengajukan diri untuk mengikuti proses Seleksi Terbuka Calon Tenaga Pendamping

Pengembangan Kawasan Transmigrasi dengan lokasi penugasan ***).

Atas pengajuan diri dalam seleksi ini saya menyatakan bersedia mengikuti seluruh

proses dan ketentuan yang ditetapkan Panitia Seleksi, dan sebagai kelengkapan

terlampir disampaikan dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(materai 6.000)

(......Nama.....)

Keterangan :

*) si alamat lengkap, yang mencakup: RT, RW/RK, Dusun, Desa,

Kecamatan,Kabupaten, Provinsi

**) Isi lokasi pendampingan seperti dalam Pengumuman huruf A angka 1

***) Isi lokasi penugasan yang diminati (satu peluang bagi pendamping).

Lampiran-C_TdkHuk Disiplin | 1

LAMPIRAN-C FORMAT PERNYATAAN TIDAK DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

TIDAK DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Nomor : ��������./2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ������������������������.

Jabatan : Kepala Desa�������������������

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa:

Nama : ���������������������������.

NIK : ���������������������������.

Alamat : ���������������������������.

Tidak pernah dijatuhi hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat

sumpah jabatan, apabila dikemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar saya

bersedia menanggung resiko yang diakibatkan olehnya sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.

���..,��� 2020

Kepala Desa/Sebutan Lain

(Materai 6000)

(��������Nama�������)

Lampiran-D_PernyataanTdkAfiliasiParpol | 1

LAMPIRAN-D

FORMAT PERNYATAAN TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..

Alamat : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..*)

NIK : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya tidak memiliki afiliasi dengan

partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan apabila di

kemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung

resiko yang diakibatkan olehnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

!!.,!!!!!!!!!. 2020

(materai 6000)

(!!!!!!!!Nama!!!!!!!.)

MENGETAHUI

Kepala Desa/ Sebutan Lain !!!!.

(!!!!!!!!.Nama!!!!!!..)

Keterangan

*) Isi alamat lengkap, yang mencakup: RT, RW/RK, Dusun, Desa, Kecamatan,

Kabupaten, Provinsi

Lampiran-E-tidak terikat kerja_ | 1

LAMPIRAN-E

FORMAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ######################..

Alamat : ######################..*)

NIK : ######################..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya tidak memiliki keterikatan

hubungan kerja dengan Lembaga dan/atau Perusahaan manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung

resiko yang diakibatkan olehnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

..##.,#########. 2020

(materai 6000)

(#######Nama########..)

MENGETAHUI

Kepala Desa/Sebutan Lain ###

(######Nama ########..)

Keterangan:

*) Isi alamat lengkap, yang mencakup: RT, RW/RK, Dusun, Desa, Kecamatan,

Kabupaten, Provinsi

Lampiran-E_bersedia menetap | 1

LAMPIRAN-F

FORMAT PERNYATAAN BERSEDIA TINGGAL MENETAP

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL MENETAP DI LOKASI PENUGASAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..*)

NIK : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila ditetapkan sebagai

PENDAMPING PENGEMBANGAN KAWASAN TRANSMIGRASI, saya bersedia tinggal

menetap di lokasi penugasan yang ditetapkan Direktur Jenderal Pengembangan

Kawasan Transmigrasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari ternyata mengingkari pernyataan ini, saya bersedia menanggung

resiko yang diakibatkan olehnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

…………,………………………. 2020

(materai 6000)

(………………………Nama……………………..)

MENGETAHUI

Kepala Desa atau Sebutan Lain ……………

(………………….…..Nama ………………….…..)

Keterangan

*) diisi alamat lengkap yang mencakup RT, RW/RK, Dusun, Desa, Kecamatan,

Kabupaten, Provinsi