lampiran ii: peraturan walikota tidore kepulauan …

LAMPIRAN II: PERATURAN WALIKOTA TIDORE KEPULAUANNOMOR :TANGGAL :TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN RENCANA PEMBANGUNAN

JANGKA PENENGAH DESA DAN RENCANA KERJA PEMERINTAHDESA

FORMAT YANG DISUSUN DALAM RANGKA PENYUSUNAN RPJM DESA TERDIRIDARI :

A. Format Berita Acara Sosialisasi Penyusunan RPJM Desa

BERITA ACARASOSIALISASI PENYUSUNAN RPJM DESA

DESA ………………………… Pada hari ini ……………………….tanggal…………………bulan…………….. tahun……………………, bertempat di Balai Desa…………yang dihadiri oleh beberapa unsur, sebagaimana daftar hadir terlampir dalamrangka melaksanakan sosialisasi persiapan penyusunan RPJM Desa.Sosialisasi dimaksud meliputi materi :

a. Proses penyusunan RPJM Desa; danb. Pembentukan Tim Penyusun RPJM Desa

Adapun pimpinan sosialisasi dan Narasumber sebagai berikut:a. Pimpinan Sosialisasi :………………………b. Notulis :………………………c. Narasumber :………………………

1. ………………………….:………………………2. …………………………………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakansebagaimana mestinya.

Pimpinan Sosialisasi

………………………….

Notulis

………………………………MengetahuiKepala Desa

…………………………..

DAFTAR HADIRPESERTA SOSIALISASI PENYUSUNAN RPJM Desa

DESA………………………

NO NAMA L/P UNSUR ALAMAT TANDA TANGAN1234567

MENGETAHUI : PIMPINAN SOSIALISASIKEPALA DESA …………………

………………………………………………………………………….

B. Format Keputusan Desa Tentang Tim Penyusun Rencana Pembangunan JangkaMenengah Desa

KEPUTUSAN KEPALA DESA………………………KECAMATAN …………………….KOTA TIDORE KEPULAUAN

NOMOR : /….. /KEP/20………….

TENTANG :

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA PEMBANGUNANJANGKA MENENGAH

DESA TAHUN ………………KEPALA DESA……………………………….

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dan ketertiban pelaksanaanpenyusunan Rencana Pembangunan Desa ……………..Tahun ………………, perlu membentuk Tim;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa………………Tentang Pembentukan Tim Penyusun RencanaPembangunan Jangka Menengah Desa Tahun ………………

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang PerlindunganAnak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesiaNomor 4235.) sebagaimana telah diubah denganUndang– Undang Nomor 35 Tahun 2014 tentang PerubahanAtas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 TentangPerlindungan Anak (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 297, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5606):

2 Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2000 tentang KeuanganNegara Lembaran Negara Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 47, Tambahan Berita Negara Republik IndonesiaNomor 4286);

3 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang SistemPerencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan BeritaNegara Republik Indonesia Nomor 4221);

4 Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang PerimbanganKeuangan antara Pemerintah Pusat dan PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4438);

5 Undang -Undang Nomor 11 Tahun 2005 tentang PengesahanInternational Covenant On Economic, Social And CulturalRights (Kovenan Internasional Tentang Hak-Hak Ekonomi,Sosial dan Budaya (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 118, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4557);

7 Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang KeterbukaanInformasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 61 Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4846);

8 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang PembentukanPeraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 82 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5234);

9 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5495);

10 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali,terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5679);

11 Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2004 tentang RencanaKerja Pemerintah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2004 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4405);

12 Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4578);

13 Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentangPedoman Pembinaan dan Pengawasan PenyelenggaraanPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4593);

14 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan antaraPemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi dan PemerintahanDaerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4737);

15 Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Tahapan,Tatacara Penyusunan, Pengendalian dan EvaluasiPelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

16 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentangPeraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2007 Nomor 123,Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5539);

17 Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang DanaDesa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5558) yang Bersumber dari Anggaran Pendapatandan Belanja Negara sebagaimana telah diubah denganPeraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentangPerubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari AnggaranPendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 88, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5694);

18Peraturan Daerah Kota Tidore Kepulauan Nomor 25 Tahun2013 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kota TidoreKepulauan Tahun 2013-2033;

19Peraturan Daerah Kota Tidore Kepulauan Nomor 4 Tahun2016 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah KotaTidore Kepulauan Tahun 2016-2021;

MEMUTUSKAN :Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Penyusun Rencana Pembangunan JangkaMenengah Desa Tahun ……………… dengan susunankeanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusanini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU mempunyaitugas sebagai berikut:

a. Melakukan penyelarasan arah Kebijakan PembangunanDaerah;

b. Melakukan pengkajian keadaan Desa;

c. Menyusun rancangan Rencana Pembangunan JangkaMenengah Desa;

d.Menyempurnakan rancangan Rencana Pembangunan JangkaMenengah Desa disesuaikan dengan hasil Musrenbang desa;dan

e. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala Desa.KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagaimana akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan danBelanja Desa Tahun Anggaran …………….

KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggalditetapkan.

Ditetapkan dipada tanggalKEPALA DESA ……………………

( ………………………………… )

Tembusan disampaikan kepada Yth :1.Camat ………………….2.Ketua BPD Desa ……………………

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA…………..NOMOR :TANGGAL :TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA

MENENGAH DESA TAHUN ………………

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYUSUNRENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA TAHUN ………………

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM1 Kepala Desa Pembina2 Sekertaris Desa Ketua3 Ketua LKMD Sekertaris4 Perangkat Desa Anggota5 Lembaga

KemasyarakatanDesa

Anggota

6 KPMD Anggota7 ……………………… ………………………..

KEPALA DESA ……………………

(………………………………….)

C. Format Data Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNANKOTA YANG MASUK KE DESA

DESA :KECAMATAN :KABUPATEN :

NO PROGRAM/KEGIATANINDIKATIF

SKPDPENGELOLAH

PROGRAM/KEGIATAN

LOKASIKEGIATAN

DUSUN/RW/RTVOLUME SATUAN PAGU

DANA

KEPALA DESA ……………..

(……………………………….)

D. Format: Data DesaD.1.Format Sumber Daya Manusia

SUMBER DAYA MANUSIADESA :KECAMATAN :KABUPATEN :

NO URAIN SUMBER DAYA MANUSIA JUMLAH SATUAN KETL P

CONTOH1 Penduduk dan keluarga

a. Jumlah Pendudukb. Jumlah keluarga

2 Sumber penghasilan utama penduduka. Pertanian, perikanan, perkebunanb. Pertambangan dan penggalianc. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)d. Perdagangan besar/eceran dan rumah

makane. Angkutan, pergudangan, komunikasif. Jasa ( Tukang cukur, Salon, Tukang Batu,

Dokter, Bidan, Guru, dst )g. Lainnya (air, gas, listrik,

konstruksi,perbankan, dll)3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang

pendidikana. Lulusan S-3 keatasb. Lulusan S-2 keatasc. Lulusan S-1 keatasd. Lulusan SLTAe. Lulusan SMPf. Lulusan SDg. Tidak tamat SD/ tidak sekolah

4 Data KemiskinanJumlah KK Non MiskinJumlah KK MiskinJumlah KK H

5 Cacat Mental dan Fisika. Cacat Fisik

Tuna RunguTuna WicaraLumpuhSumbingInvalid lainnya

b. Cacat mentalIdiotGilaStres

6 Jumlah Tenaga Kerja Usia Produktif

Desa, …………………Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa ………………………Keterangan:

1. Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa2. Data Kependudukan Catatan Sipil, data Pendidikan dll yang releven3. D = Dalam Desa4. K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/wilayah antar Desa

D.2. Format Data Sumber Daya Alam

SUMBER DAYA ALAMDESA :KECAMATAN :KABUPATEN :

NO URAIAN SUMBER DAYA ALAM JUMLAH SATUANCONTOH

1 Material Batu kali2 Pasir Urug3 Lahan Tegalan4 Lahan Persawahan5 Lahan Hutan6 Sungai7 Tanaman Perkebunan: Cengkeh,

Lada,Kopi, Panili8 Air Terjun

Mengetahui : Desa ……………….Kepala Desa ………………….. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(…………………………….)

Keterangan:Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa,Profil Desa, Monografi Desa Data lain-lain yang relevenD = SDA dalam DesaK = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

D.3. Format Sumber Daya Pembangunan

SUMBER DAYA PEMBANGUNANDESA :KECAMATAN :KOTA :

NO URAIAN SUMBER DAYAPEMBANGUNAN

JUMLAH SATUAN

CONTOH1 Aset prasarana umum

a. Jalanb. Jembatanc. …………………….

2 Aset Prasarana Pendidikana. Gedung PAUDb. Gedung TKc. Gedung SDd. Taman Pendidikan Al Qur’ane. ………………………..

3 Aset Prasarana Kesehatana. Posyandub. Polindesc. MCKd. Sarana Air bersih

1. Sumur gali2. Sumur pompa3. Mata air4. Hidran Umum5. PAH6. Embung7. Air bersih perpipahan

Aset Prasarana Ekonomia. Pasar Desab. Tempat pelelangan ikanc. …….

Kelompok Usaha Ekonomi Produktifa. Jumlah kelompok usahab. Jumlah kelompok usaha yang

sehatc. ……………

Aset berupa modal yang dimilikidesa

a. Total asset produktifb. Total pinjaman asset desa

dimasyarakatAset Irigasi

a. Irigasi primerb. Irigasi sekunderc. Irigasi tersierd. Pintu sadape. Pintu bagif. ………………

D.5. Format Data KemiskinanNO

LOKASI JUMLAHKK

JUMLAHPENDUDUK

JUMLAH PENDUDUKMISKIN

KET

L P L P1 RW 1

RT 1RT 2

2 RW 2


D .6. Format Data Kekerasan Dalam Rumah Tangga

NO NAMA KORBAN JENIS KELAMIN ALAMAT JENISKEKERASAN

PELAKUL P

1 Fisik/nonfisik….

Ayah, ibu,…..

2


D.7. Format Data Masayarakat yang Berkebutuhan Khusus

NO NAMA JENIS KELAMIN ALAMAT UMUR JENISCACAT

KETL P

1 10Tahun

Tuna Rungu

2 …….. Mental

Mengetahui : Desa ……………….

Kepala Desa ………………….. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

D.8. Format Data Sumber Daya Sosial Budaya

SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYADesa :Kecamatan :Kota : Kota Tidore Kepulauan

NO Uraian Sumber Daya Sosial Budaya Jumlah Satuan1 2 3 4

1 Tingkat Pendidikan MasyarakatJumlah Penduduk ButaJumlah penduduk Usia dini yang belum terlayani pendidikanJumlah penduduk Usia dini yang sudah terlayani pendidikanJumlah penduduk tidak tamat SDJumlah penduduk tamat SDJumlah penduduk tidak tamat SMPJumlah penduduk tamat SMPJumlah penduduk tamat D 1Jumlah penduduk tamat D 2Jumlah penduduk tamat D 3Jumlah penduduk tamat S 1Jumlah penduduk tamat S 2Jumlah penduduk tamat S 3

2 Kesehatan MasyarakatKematian bayiJumlah Bayi Lahir Tahun iniJumlah Bayi MatiTahun iniKejadian Luar BiasaMuntaberJumlah Kejadian dalam 1 tahun iniJumlah yang meninggalDeman berdarahJumlah Kejadian dalam 1 tahun iniJumlah yang meninggalKematian Ibu MelahirkanJumlah Ibu melahirkan pada tahun iniJumlah Ibu melahirkan mati tahun iniCakupan ImunisasiImunisasi polio-3Imunisasi DPT 1Imunisasi CacarCakupan Pemenuhan Kebutuhan air bersihJumlah Rumah Tangga menggunakan sumur galiJumlah Rumah Tangga pelanggan PAMJumlah Rumah Tangga menggunakan air PAHJumlah Rumah Tangga menggunakan sumur pompaJumlah Rumah Tangga menggunakan perpipaan airJumlah Rumah Tangga menggunakan hidaran umumJumlah Rumah Tangga menggunakan EmbungTotal jumlah rumah tangga pengguna air bersihPerilaku Hidup Bersih dan SehatKebiasaan buang air besar

Jumlah rumah tangga yang buang air besar di WCJumlah rumah tangga yang buang air besar di Sungai, parit,pekaranganGizi BalitaJumlah BalitaJumlah Balita bergizi burukJenis dan Kelompok Kesenian yang ada di desaDst …………..Rumah PendudukRumah Type ARumah Type BRumah Type CRumah Tidak Layak HuniTidak punya Rumah


(…………………………………….)(………………………………………………)

D.9. Format Data Kondisi InfrastrukturNO JENIS

BANGUNANKONSISI TAHUN

PEMBANGUNANSUMBER

DANAPARAH RUSAKSEDANG

BAIK

1 Jembatan √ 2007 APBD2`


(…………………………………….)(………………………………………………)

D.10. FORMAT DATA ASET DESANO JENIS ASET LOKASI JUMLAH PENGGUNAAN1 Tanah bengkok2 Tanah Kas Desa

………………….


E.Format Penggalian GagasanE.1.Kajian Sketsa Desa

KAJIAN SKETSA DESA

NO MASALAH PENYEBABMASALAH

POTENSI

I BIDANGPENYELENGGARAANPEMERINTAH

1 Administrasi Desa tidak tertib 1. SDM rendah2. Tidak paham

1. Perangkat Desa2. Anggaran tersedia3. Kader

pemberdayaanMasyarakat

2 Dst ….II BIDANG PELAKSANAAN

PEMBANGUNAN DESA1 Jalan Rt 1 Rusak 1. Pada musim

penghujan jalankema sukan airdari saluran air

1. Tenaga2. Batu3. Pasir

2 Dst…….III BIDANG PEMBINAAN

KEMASYARAKATAN DESA1 ………………..2 ……………………IV BIDANG PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DESA1 …………………….2 …………………….

E.2. Format Kajian Kalender MusimNO MASALAH PENYEBAB

MASALAHPOTENSI

1. Banjir Sungai Dangkal Tenaga2. Dst … …. …

E.3. Format Kajian Diagram KelembagaanNO NAMA

LEMBAGAMASALAH PENYEBAB MASALAH POTENSI

1. PKK AdministrasiPKK tidak tertib

1. SDM pengurus rendah.2. Kesadaran pengurus

kurang

-Pengurus PKK-Kader PKK

2. Dst ….

F. Format Berita Acara Musyawarah Dusun Penyusunan RPJM DesaF.1. Format Berita Acara Musyawarah Dusun

BERITA ACARAMUSYAWARAH DUSUN PENYUSUNAN RPJM Desa

DUSUN ………………

pada hari ini …………… tanggal ……… bulan ................ tahun ………… ,bertempat didusun ……. yang dihadiri oleh beberapa unsur sebagaimana daftar hadir terlampir dalamrangka melaksanakan Musyawarah Dusun …………………………..Musyawarah Dusun dimaksud untuk menggali gagasan dalam rangka penjaringanmasalah, penyebab masalah dan potensi sebagai dasar penyusunan RPJM Desadengan menggunakan tiga alat kajian meliputi sketsa desa, kalender musim dan diagramkelembagaan.Adapun Pimpinan Rapat dan Narasumber sebagai berikut :

a. Pimpinan Rapat : ………………b. Notulensi : ……………..c. Nara Sumber

1. …………… : …………………2. …………… : ……………………

Setelah diadakan pembahasan melalui musyawarah mufakat maka dihasilkan beberapakesepakatan hal-hal sebagai berikut :

1. Daftar masalah, penyebab masalah dan potensi di wilayah Dusun sebagaimanaformat terlampir.

2. Daftar nama Delegasi Dusun sebagai peserta Lokakarya Desa, Musyawarah Desadan Musrenbangdes RPJMDesa sebagaimana daftar terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian untuk dapatdigunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan RapatTim Penyusun RPJM Desa Notulis

………………… .………………Mengetahui,

Kepala Desa ……………………….

…………………………

DAFTAR DELEGASI DUSUN

NO NAMA L/P UNSUR ALAMAT (RT/RW)

Pimpinan Rapat...........................

G. Format Berita Acara Lokakarya Penyusunan RPJM Desa

BERITA ACARALOKAKARYA DESA PENYUSUNAN RPJM Desa

Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan ……………. tahun ………, bertempat di BalaiDesa ............ Kecamatan ............ Kota Tidore Kepulauan yang dihadiri oleh beberapaunsur sebagaimana daftar hadir terlampir dalam rangka pelaksanaan Lokakarya Desauntuk menyusun RPJM Desa.Lokakarya Desa untuk membahas :a. Legenda dan Sejarah Desab. Pengelompokan masalah, penyebab dan potensic. Penyelarasan Visi, Misi Kepala Desad. Alternatif tindakan yang layake. Penyelarasan dengan RPJM Daerahf. Penyusunan arah kebijakan pembangunan Desag. Perangkinganh. Penyusunan draf matrik RPJM DesaAdapun Pimpinan Rapat dan Narasumber sebagai berikut :a. Pimpinan Rapat : ………………………b. Notulensi : ………………………c. Nara Sumber1. …………….. : ………………………..2. ………………. : Kepala Desa ............Setelah diadakan pembahasan melalui musyawarah mufakat maka menghasilkan hal-halsebagai berikut :1. …………………………………………2. …………………………………………..

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian untuk dapatdigunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Rapat NotulisTim Penyusun RPJM Desa

…………………………….Mengetahui,

Kepala Desa ............……………………………

H.Kegiatan Lokakarya DesaH.1. Legenda Dan Sejarah DesaNO TAHUN PERISTIWA BAIK PERISTIWA

BURUK

Desa, …………………Mengetahui :Kepala Desa …………………… Ketua Tim Penyusun RPJMDesa

H. 2. Format Pengelompokan Masalah Penyebab Dan Potensi

NO MASALAH PENYEBAB POTENSI1 PENGEMBANGAN WILAYAH1.1 PEKERJAAN UMUM1.2 PEMUKIMAN1.3 LINGKUNGAN1.4 SDA PE2 EKONOMI2.1 PERTANIAN/PETERNAKAN2.2 PERIKANAN/KELAUTAN2.3 PERINDAGSAR3 SOSIAL BUDAYA3.1 PENDIDIKAN3.2 KESEHATAN3.3 SOSIAL


………………………………………………………………………………………..

H.3. Format Pengelompokan Masalah Skala DesaNO MASALAH PENYEBAB POTENSI1 PENYELENGGARAAN

PEMERINTAHAN DESA2 PELAKSANAAN PEMBANGUNAN3 PEMBINAAN KEMASYARAKATAN

DESA4 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT


………………………………………

J. Format Kajian Dan Analisa Alternatif Tindakan Pemecahan Masalah Skala DesaNO MASALAH PENYEBAB POTENSI ALTERNATIF

TINDAKANTINDAKANYANGLAYAK

1 PENYELENGGARAANPEMERINTAHANDESA

2 PELAKSANAANPEMBANGUNAN

3 PEMBINAANKEMASYARAKATANDESA

4 PEMBERDAYAANMASYARAKAT


………………………………………

K. Format Berita Acara Pelaksanaan Pengkajian Keadaan DesaBERITA ACARA

PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa ……………………………Kota TidoreKepulauan Provinsi Maluku UtaraDesa ………………. Pada :Hari dan Tanggal : ………………………………………Jam : ………………………………………Tempat : ………………………………………Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakildari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkaitdi Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir.Agenda kegiatan yang dilakukandidalam proses pengkajian Desa tersebut adalah :Contoh

1.Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa2.Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim3.Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan4.Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab dandipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa …………………..MengetahuiKepala Desa ………………………… Ketua TimRPJM Desa…………………………………

Penyusunan RPJM DesaBERITA ACARA

LOKAKARYA DESA PENYUSUNAN RPJM DESA

Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan ……………. tahun ………, bertempat di BalaiDesa ............ Kecamatan ............ Kota Tidore Kepulauan yang dihadiri oleh beberapaunsur sebagaimana daftar hadir terlampir dalam rangka pelaksanaan Lokakarya Desauntuk menyusun RPJM Desa.Lokakarya Desa untuk membahas :

a. Legenda dan Sejarah Desab. Pengelompokan masalah, penyebab dan potensic. Penyelarasan Visi, Misi Kepala Desad. Alternatif tindakan yang layake. Penyelarasan dengan RPJM Daerahf. Penyusunan arah kebijakan pembangunan Desag. Penyusunan arah kebijakan keuanganh. Perangkingani. Penyusunan draf matrik RPJM Desa

Adapun Pimpinan Rapat dan Narasumber sebagai berikut :a. Pimpinan Rapat : ………………………b. Notulensi : ………………………c. Narasumber : ………………………1. ……………….. : ….. ......................2. ……………….. : ………………………..Setelah diadakan pembahasan melalui musyawarah mufakat maka menghasilkan hal-halsebagai berikut :1.…………………………………………2.…………………………………………..Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian untuk dapatdigunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan RapatTim Penyusun RPJM Desa Notulis

…………………………….Mengetahui,

Kepala Desa ............

……………………………

M. Format Pelaksanaan Pengkajian Keadaan DesaPELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

DESA :KECAMATAN :KABUPATEN :PROVINS :

I. Latar BelakangContoh:Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalahketersediaan RPJM Des dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arahdan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitasRPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi prosespenyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukanuntuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa

II. TujuanContoh :Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:

a.Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kotab.Pengkajian Potensi Desac.Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desad.Pengkajian permasalahan yang dihadapie.Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakatf.……………………………………….

III.Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan DesaContoh :Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu olehKader Pemberdayaan Masyarakat Desa……………………………………….

IV. Pendekatan dan MetodeContoh :Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metodeP3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)……………………………………….V. Alat Kaji Dan InstrumenContoh :Alat kajian yang digunakan adalah Sketsa Desa, Kalender Musim dan Bagan HubunganAntar Lembaga/Kelembagaan.……………………………………….

VI.Proses PelaksanaanContoh :

a. Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakanpembangunan kabupaten.

b. Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untukmenemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakanalat kaji tersebut di atas.

c. Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untukmenemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa

d. Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untukmerumuskan usulan rencana kegiatan

e. Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusundan/ataukelompok masyarakat

f. ………………………………………..

VIII. HASILContoh :

a. Data Desa yang sudah diselaraskanb. Data Rencana program pembangunan Kabupaten yang akan masuk ke Desac. Data rencana program pembangunan kawasan perdesaand. Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau

kelompok masyarakate. ……………………………..

IX. Rencana Kerja Tindak LanjutContoh :Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

N. Format Berita Acara Musyawarah Desa Penyusunan RPJM DesaBERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakanmusyawarah Desa di Desa………………… Kecamatan……………………... Kota TidoreKepulauan Provinsi Maluku Utara dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka padahari ini :Hari dan Tanggal : ………………………………….Jam : ………………………………….Tempat : ………………………………….yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompokmasyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinandalam musyawarah Desa ini adalah :A. Materi:

a. laporan hasil pengkajian keadaan Desa;b. rumusan arah kebijakan pembangunan Desa yang dijabarkan dari Visi dan Misi

Kepala Desa; danc. rencana prioritas kegiatan penyelenggaraan pemerintahan Desa, pembangunan

Desa, pembinaan kemasyarakatan Desa, dan pemberdayaan masyarakat DesaB. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : ……………………… dari ……………………Notulen : ………………………….. dari …………………Narasumber : 1…..………………… dari …………………

2…..….……………… dari …………………Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarahDesa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir darimusyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :

a. laporan hasil pengkajian keadaan Desa;b. rumusan arah kebijakan pembangunan Desa yang dijabarkan dari Visi

dan Misi Kepala Desa; danc. rencana prioritas kegiatan penyelenggaraan pemerintahan Desa,

pembangunan Desa, pembinaan kemasyarakatan Desa, danpemberdayaan masyarakat Desa, sebagaiman terlampir dalam BeritaAcara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agardapatdipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Desa ……………Kepala Desa…………………… Ketua BPD……………………………………..

Wakil Masyarakat…………………………

O. Format Berita Acara Penyusunan Rancangan RPJM Desa.BERITA ACARA

PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa…………………Kecamatan…………………….. Kota Tidore Kepulauan Provinsi Maluku Utara dalamrangka penyusunan rancangan RPJMDesa pada:Hari dan Tanggal : ………………………………….Jam : ………………………………….Tempat : ………………………………….telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desasebagaimana daftar terlampir.Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desaadalah sebagai berikut:1 ……………………………………………………………………………2 ……………………………………………………………………………3 ……………………………………………………………………………Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Mengetahui : Desa ……………….Kepala Desa ………………….. Ketua Tim Penyusun RPJMDesa_____________________ _______________________________

P. Format Berita Acara Musrenbang RPJM DesaBERITA ACARA

MUSRENBANGDES RPJM DESA

Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan ……………. tahun ………, bertempat di BalaiDesa ............ Kecamatan ............ Kota Tidore Kepulauan ............, dihadiri oleh beberapaunsur sebagaimana daftar hadir terlampir dalam rangka pelaksanaan MusrenbangdesRPJM Desa yang diselenggarakan oleh Pemerintah Desa.Musrenbagdes RPJM Desa untuk membahas :

1. Daftar rencana prioritas pembangunan skala Desa2. Matrik Program Kegiatan Indikatif Pembangunan Skala Supra Desa;3. Rancangan Peraturan Desa tentang RPJM Desa

Adapun Pimpinan Rapat dan Narasumber sebagai berikut :a. Pimpinan rapat : …………………………………….b. Notulis : …………………………………….c. Nara Sumber1. ……………… : …………………………2 .……………… :..............................

Setelah diadakan pembahasan melalui musyawarah mufakat maka menghasilkan hal-halsebagai berikut :1. …………………………………………2. …………………………………………..Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian untuk dapatdigunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Musrenbang Notulis/ Sekretaris

…………………………….. ………..………………….

Mengetahui,Kepala Desa

…………………….….

MENGETAHUI DAN MENYETUJUI, WAKIL DARI PESERTA MUSRENBANG DESA

NO NAMA ALAMAT TANDATANGAN

1234

WALIKOTA TIDORE KEPULAUAN,

ALI IBRAHIM

lampiran ii: peraturan walikota tidore kepulauan …

Documents