lampiran i kuesioner -...
TRANSCRIPT
53
LAMPIRAN I
KUESIONER Tanggal Pengisian : Jenis Kelamin : Usia :
PENGETAHUAN 1. Apakah anda mengetahui tentang
Infeksi Menular Seksual? A. ya B. tidak
2. Jika YA, penyakit Infeksi Menular Seksual adalah: (jawaban boleh>1)
A. Herpes B. Gonoroe C. Sifilis D. HIV/AIDS E. Tidak tahu 3. Apakah anda mengetahui cara
penularan Infeksi Menular Seksual?
A. ya B. tidak 4. Jika YA, bagaimana cara penularan
infeksi menular seksual?(jawaban boleh >1)
A. Berciuman B. Hubungan seksual C. Jarum Suntik D. Jalan lahir E. Tidak tahu 5. Apakah anda setuju penularan
infeksi menular seksual melalui hubungan seksual berganti-ganti pasangan?
A. setuju B. tidak setuju
6. Apakah anda setuju kondom dapat mencegah penularan infeksi menular seksual?
A. setuju B. tidak setuju
7. Apakah anda setuju penularan Infeksi Menular Seksual dapat melalui berciuman?
A. setuju B. tidak setuju
8. Sumber informasi seks
anda?(Jawaban boleh >1) A. Teman B. Pacar C. Orang tua D. Media (VCD/DVD/Majalah
porno) E. Sekolah
9. Makna kehilangan keperawanan
menurut anda? A. Tidak berpengaruh, hanya
symbol saja B. Hidup enggan mati tak mau C. Kehilangan masa depan D. Mengikuti tren E. Tidak tahu
10. Definisi tidak perawan menurut
anda? A. Sudah melakukan
hubungan seks B. Sudah menikah C. Masturbasi D. Tidak berdarah saat
malam pertama E. Tidak tahu
11. Makna hubungan seksual menurut
anda? A. Berpegangan tangan B. Melakukan hubungan intim C. Berpelukan
54
D. Berciuman E. Tidak tahu
SIKAP 12. Menurut anda apakah
bacaan/gambar/film porno dapat menambah pengetahuan tentang seks?
A. ya B. tidak 13. Menurut anda apakah
membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya B. tidak 14. Menurut anda apakah
memperkenalkan alat kontarsepesi pada remaja berarti mengijinkan free sex?
A. ya B. tidak 15. Menurut anda apakah hamil pra
nikah bukanlah hal yg memalukan? A. ya B. tidak 16. Menurut anda apkah aborsi lebih
baik daripada menangung malu karena hamil pra nikah?
A. ya B. tidak 17. Menurut anda apakah laki-
laki/perempuan harus menjaga keperjakaan/keperawanannya?
A. ya B. tidak 18. Setujukah anda tayangan TV atau
media lainnya cukup berperan dalam menigkatnya jumlah remaja yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
A. setuju B. Tidak setuju
19. Apakah kurikulum di sekolah sudah cukupuntuk meberikan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi?
A. Ya B.Tidak
20. Menurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di sekolah-sekolah?
A. Ya B. tidak
PERILAKU 21. Apakah anda pernah melakukan
hubungan seksual? A. ya B. tidak 22. Jika YA (pada No 21), Pada umur
berapa anda pertama kali melakukan hubungan seksual?
A. <12 tahun B. 12-14 tahun C. 14-16 tahun D. 16-18 tahun E Tidak Tahu
23. Jika YA (pada No 21), dimana anda pertama kali melakukan hubungan seksual?
A. Rumah B. Mobil C. Kos D. Hotel E. Tidak tahu
24. Jika YA (pada No 21), apakah ketika anda melakukan hubungan seksual anda memakai alat kontrasepsi?
A. ya B. tidak 25. Jika YA (pada No 25), alat
kontarasepsi apa yang anda gunakan?
A. Kondom B. Spiral C. Suntikan D. Pil E. Tidak tahu
26. Apakah anda pernah terkena
penyakit meluar seksual? A. Ya B. tidak 27. Jika YA (pada No 26) apakah anda
pernah memeriksakan diri ke dokter berkaitan dengan infeksi menular seksual?
A. Ya B.Tidak
54
28. Jika TIDAK (pada No 27) apa alasan
anda tidak melakukan pengobatan?
A. Tidak ada biaya B. Malu C. Karena penyakit ini bisa
sembuh sendiri D. Takut ketahuan orang tua E. Tidak tahu
56
LAMPIRAN II
FOTO-FOTO SELAMA PENGAMBILAN DATA
57