lampiran belakang uwes mari

8/17/2019 Lampiran Belakang Uwes Mari

1/7

Lampiran 4

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Calon Responden

Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini saya, Dhanar sujatmiko, mahasiswa S1 keperawatan STK!S

C"! #om$ang $ermaks%d akan mengadakan penelitian dengan &%d%l ' “Perilaku

Perokok Aktif Terhaa! Disfun"si Ereksi Di Desa Tam!in"mojo #e$%

Tem&elan" #a&% Jom&an"'( yang mer%pakan t%gas akhir se$agai syarat kel%l%san di

STK!S C"! #om$ang

)erkaitan dengan hal terse$%t di atas, saya mohon $ant%an diri sa%dara %nt%k

$ersedia men&adi responden *sampel+ penelitian saya dengan mengisi k%esioner yang

akan saya $erikan.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan sa%dara saya %apkan

terima kasih.

-ormat Saya,

Dhanar sujatmiko

NIM ()%*+,%(-.


2/7

Lampiran 4

PERN/ATAAN 0ERSEDIA MENJADI RESPONDEN

#%d%l : Perilaku Perokok Aktif Terhaa! Disfun"si Ereksi Di Desa

Tam!in"mojo #e$% Tem&elan" #a&% Jom&an"

eneliti :Dhanar sujatmiko

/" : ()%*+,%(-.

Setelah mendapatkan keterangan se%k%pnya serta mengetah%i tentang Skripsi ini

dan saya telah mengerti $ahwa peneliti akan merahasiakan identitas, data ma%p%n

in0ormasi yang saya $erikan. pa$ila ada pertanyaan yang dia&%kan menim$%lakan

ketidaknyamanan $agi saya, peneliti akan menghentikan pada saat ini dan saya $erhak

meng%nd%rkan diri.

Demikian perset%&%an ini saya $%at seara sadar dan s%karela, tanpa ada %ns%r

paksaan dari siapap%n, saya menyatakan :

0erseia

"en&adi responden dalam Skripsi

#om$ang, &%li 231

eneliti

1Dhanar sujatmiko 2

NIM ()%*+,%(-.

Responden

* +


3/7

Lampiran 4

#UESIONER

PERI3A#U PERO#O# A#TI4 TERHADAP DIS4UN5SI ERE#SI

1Di Desa Tam!in"mojo6 #e$%Tem&elan" 6 #a&u!aten Jom&an" Tahun +(,*2

/o Responden :

. Data 5m%m

)erilah tanda ek *6+ pada kotak yang telah disediaakan dan isilah pada titik7

titik pada &awa$an yang ses%ai dengan karakter anda se$enarnya 8

1. -o$i anda adalah

9lahraga Rekreasi dengan kel%arga

"emaning Lain7lain,se$%tkan..

2. eker&aan anda adalah

/S

etani

;iraswasta

Lain7lain, se$%tkan.

. gama anda adalah

slam -ind%

Kristen )%dha

4. )erapa %sia anda

< 7 43

41 = 4<

723


4/7

Lampiran 4

?. ;akt% m%lai merokok

S"

S"

>. endidikan terakhir

Tidak sekolah

SD

S"

S"

@. S%m$er in0ormasi

Teman

Kel%arga

"edia masa

Tenaga kesehatan

). Data Kh%s%s

PETUNJU# PEN5ISIAN


5/7

Lampiran 4

1. )aalah da0tar pilihan &awa$an dengan teliti.

2. )erilah tanda 6 pada kotak yang tersedia ses%ai dengan keadaan yang anda

alami.

. #awa$an yang dipilih dapat le$ih dari sat% dalam sat% pernyataan, $ila anda

tidak mengalami ge&ala yang ada dalam pernyataan anda $oleh tidak

men&awa$nya.

PETUNJU# PEN5ISIAN7

ertanyaan 0rek%ensi merokok.

)erilah tanda 6 pada salah sat% &awa$an yang anda lak%kan.

/o. ernyataan1. Rokok yang anda ha$iskan dalam sehari

a. K%rang dari 13 $atang perhari $. 11721 $atang perhari. 2171 $atang perharid. Le$ih dari 1 $atang perhari

/o ernyataan Tidak

ernah

Kadang7

kadang

Sering Selal

%1. nda sering mengalami

ketidakmamp%an ereksi saat ada


6/7

Lampiran 4

rangsangan.2. Saat melihat Aideo porno anda

mengalami ketidakmamp%an

$erereksi.. Saat $erh%$%ngan seks%al pernah

ter&adi ketidakmamp%an

mempertahankan ereksi.4. nda merasakan kes%litan saat

mempertahankan ereksi.. Saat $ang%n tid%r anda pernah

ata% tidak mamp% %nt%k ereksi di pagi hari.

@. nda sering mengalami

pen%r%nan ereksi di pagi hari ata%

tidak sekenang d%l%.B. nda pernah merasakan $ahwa

ter&adi pen%r%nan %k%ran penis.13. Saat di pagi hari anda merasa ada

pen%r%nan penis.

KS7KS K5!S9/!R

aria$el arameter Soal

aria$elindependen

erilak% perokok akti0

1. #%mlah $atang rokok dalamsehari

, ) , C , D


7/7

Lampiran 4

aria$el arameter Soal

aria$elDependenKesehatandis0%ngsi ereksi

1. ketidakmamp%an ereksi. 1 , 2

2. ketidakmap%anmempertahankan ereksi.

, 4

. Ketidak mamp%an kegagalankoit%s.

< , ?

4. Ketidak mamp%an ata%men%r%nnya ereksi di pagi hari.

> , @

lampiran belakang uwes mari

Documents