Lampiran 7

Formulir Persetujuan

Menjadi Responden Penelitian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ayip Syarifudin Nur

NIM : CKR0100012

: Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan (STIKes Kuningan )

Bermaksud mengadakan penelitian pada bulan Mei 2014 dengan judul

penelitian “Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kualitas Tidur pada

Klien Post Operasi Bedah Mayor di Ruang Bedah Kelas III RSUD 45

Kuningan Tahun 2014”. Untuk keperluan di atas saya mohon kesediaan

Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner yang telah saya susun dengan

sejujur-jujurnya. Semua data yang dikumpulkan akan dirahasiakan dan tanpa

nama. Data disajikan hanya untuk pengembangan ilmu keperawatan.

Partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i adalah secara sukarela tanpa adanya

paksaan. Bila berkenan menjadi responden silahkan memberikan tanda Check List

(√) dan tanda tangan pada tempat yang telah disediakan.

Atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara saya ucapkan terima kasih

: Setuju

: Tidak Setuju

Tanggal : ...........................................

No. Responden : ......................... (diisi petugas)

Hormat Saya,

Ayip Syarifudin Nur

Mahasiswa STIKes Kuningan

Responden

(tanpa menuliskan nama)

97