SBU DISTRIBUSI WILAYAH 1 JAWA BAGIAN BARATPLTG Talang Duku Sumatera Selatan

SURAT IJIN KERJA GENERAL

IJIN MELAKUKAN PEKERJAAN:

1. Lokasi pekerjaan yang akan dikerjaan (gambar/peta terlampir):

………………………………………………………………...

2. Rincian kegiatan yang akan dilakukan:

2.A: …………………………………………………………..2.D:

…………………………………………………………...

2.B: …………………………………………………………..2.E:

……………………………………………………………

2.C:

…………………………………………………………...

2.F:

……………………………………………………………

3. Sebutkan peralatan/hand tool/portable dan sumber tenaga yang dilakukan:

3.A:

…………………………………….

3.D:

…………………………………….

3.G:

…………………………………….

3.B:

…………………………………….

3.E:

…………………………………….

3.H:

…………………………………….

3.C:

…………………………………….

3.F:

…………………………………….3.I: …………………………………….

4. Sebutkan jalur yang terganggu dan pengalihan/alternative jalan jikalau diperlukan:

……………………………………………

5. Alat berat yang digunakan (jumlah):

……………………………………………………………………………………………..

6. Periode:

6.A. Dari: ………………….. Jam: …………………………..Tgl: ……………. / ……………… /

……………………………...

6.B. Sampai: ………………. Jam: ………………………….. Tgl: ……………. / ……………… /

……………………………...

7. Nama Area Supervisor yang mengeluarkan persetujuan:

Nama: ……………………Jam: ……………………………Tgl:……………. / ……………… /

……………………………...

8. Ijin Kerja keluar terlampir:

NO

.Dokumen ADA TIDAK ADA

Ijin Kerja Panas (Hot Work Permit)

Ijin Penggalian (Excavation Work Permit)

Ijin Kerja Radiography (Radiographic Work Permit)

SBU DISTRIBUSI WILAYAH 1 JAWA BAGIAN BARATPLTG Talang Duku Sumatera Selatan

SURAT IJIN KERJA GENERAL

Ijin Kerja Lembur/Kerja Malam (Over Time and Night Shift Work

Permit)

Job Safety Analysis (JSA)

Hasil Inspeksi Alat Berat (Crane / Exczvator)

Lain-lain:

………………………………………………………………………………

JABATAN TANGGAL NAMA TTD CATATAN

Diminta oleh: Foreman

Diperiksa oleh: Supervisor

HSE Engineer

Disetujui oleh:HSE

koordinator

Site Manager

PMC / PGN