Lampiran 5

Lampiran 5

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIANSTUDI TENTANG TEKNIK EFFLEURAGE TERHADAP RESPON NYERI KALA I FASE AKTIF DI RUANG BERSALIN BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN

Oleh

PUSARA SANTI

Kami adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir S1 Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.

Tujuan penelitian ini untuk mempelajari teknik effleurage terhadap respon nyeri kala I fase aktif di ruang bersalin Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.

Partisipasi saudara dalam penelitian ini kurang begitu bermanfaat bagi diri saudara, tetapi akan membawa dampak positif dalam upaya meningkatkan peran perawat di masyarakat.

Kami mengharapkan tanggapan/jawaban yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Kami menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud-maksud lain.

Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat volunter (bebas), saudara bebas untuk ikut atau tanpa adanya sanksi apapun.

Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini silahkan saudara menandatangani kolom di bawah ini. Tanda tangan : .. Tanggal : ..

No. responden : ..