SURAT IJIN KERJA RADIOGRAPHY

Dari : Tanggal ……. / …….. / ……… Jam …… : …….Sampai : Tanggal ……. / …….. / ……... Jam …… : …….

Lokasi : ………………………………………………………

A. Analisa Keselamatan Kerja (Y / T)B. Uraian singkat aktifitas: ………………………………………………………………………………………………………………………………………B. Ukuran sumber yang digunakan jumlah shots per Butt.Jumlah Butt: ……………………….. Secs.per shot: ………………………

Ya TidakC Rincian isolasi yang dibutuhkan:1 Peralatan Remote Control2 Peralatan Pemadam pasif3 Konfirmasi isolasi4 Perancah5 Lainnya

Ya TidakD Personal Protection (APD):1 Eye Protection2 Ear Protection3 Helmet/Safety Shoes/Boot/Gloves/Overall4 Film badge and/or Dosimeter5 Lainnya

Ya TidakE Persiapan lapangan:1 Rambu bahaya radiasi dan barikade area.2 Area sudah aman dan terisolasi3 Dipasang Amber Flashing Lights/Lampu kedip 2 kuning merah).4 Lampu Kedip warna merah dari sumber radiasi.5 Tersedia HT untuk komunikasi.6 Jalan aman dibuat dari dan ke pusat/sumber radiasi.

7Konsentrasi radiasi pada survey meter di barrier menunjukan tidak lebih dari 0.75 MRem/HR diudara.

8 Ketersediaan APAR.

Gas Test Mudah terbakar Beracun Pengikat oksigenPakaian Pelindung dan Peralatan Keselamatan yang diperlukan

NamaWaktuTanda Tangan

Note:Sudah dilakukan pemeriksaan dilapangan dan dinyanyatakan bahwa pekerjaan sudah bisa dilanjutkan.

JABATAN TANGGAL NAMA TTD CATATAN

Diminta oleh: Foreman

Diperiksa oleh: Supervisor

HSE Engineer

Disetujui oleh:HSE

koordinator

Site Manager

SURAT IJIN KERJA RADIOGRAPHY