LAMPIRAN-LAMPIRAN

2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..

Jabatan/Golongan : …………………………………………………………………………………..

Instansi : …………………………………………………………………………………..

Alamat kantor : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Alamat rumah : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Alamat keluarga : …………………………………………………………………………………..

Bahasa asing yang dikuasai : …………………………………………………………………………………..

Riwayat pendidikan : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….….

……………………………………………………………………………….….

Negara yang dituju : …………………………………………………………………………………..

Keperluan keluar negeri : …………………………………………………………………………………..

Lama di luar negeri : …………………………………………………………………………………..

Negara yang pernah dikunjungi : …………………………………………………………………………………..

Mengetahui: …………………, ………………. 2018

Kepala Biro Perencanaan dan KLN Yang bersangkutan,

( __________________________ ) ( _________________________ )

FORMULIR PERMOHONAN PASPOR DINAS (bagi PNS)

4

PERMOHONAN GUARANTEE LETTER

Jenis Beasiswa* : 1. BPP-LN untuk Dosen Tetap

2. BPP-LN untuk Calon Dosen 3. BPP-LN untuk Tenaga Kependidikan Tetap 4. PKPI (sandwich-like) 5. Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..

PT Asal : ……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

Jenjang* : 1. Master (S2) 2. PhD (S3)

Program/Bidang Studi : ……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi : ……………………………………………………………………………………………..

Admission Fee** (jika ada) : ……………………………………………………………………………………………..

Tuition Fee** (per semester) : ……………………………………………………………………………………………..

Bench fee** (khusus PKPI)

: ..................................................................................................

Consumable Fee/Biaya Lab** (khusus PKPI)

: ……………………………………………………………………………………………..

* Pilih salah satu ** Mohon lampirkan LOA yang berlaku dari PT tujuan yang tertera rincian biaya tersebut

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

NIP/NIK : …………………………………………………………………………….

NIDN : …………………………………………………………………………….

No. KTP : …………………………………………………………………………….

No. Telp : …………………………………………………………………………….

Email : …………………………………………………………………………….

Perguruan Tinggi Asal : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang

menerima beasiswa dari pihak lain selain dari Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti, Kementerian

Riset, teknologi dan Pendidikan Tinggi Indonesia.

Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double

funding) maka saya bersedia mempertanggung jawabkan dan/atau dituntut sesuai peraturan

yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat

saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

……………………….., ……………………….. 2018

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

(………………………..)

7

PERMOHONAN TIKET KEBERANGKATAN dan KEPULANGAN Jenis Beasiswa* : 1. BPP-LN untukDosentetap

2. BPP-LN untukCalonDosen 3. BPP-LN untukTenagaKependidikantetap 4. PKPI (sandwich-like) 5. Lainnya, sebutkan: ……………………………………………..

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..

PT Asal : ……………………………………………………………………………………………..

PT Tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

Jenjang* : 1. Master (S2)

2. PhD (S3)

Program/Bidang Studi : ……………………………………………………………………………………………..

Mulai Studi/program : ……………………………………………………………………………………………..

RENCANA KEBERANGKATAN

Tanggal Keberangkatan : …………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal keberangkatan : ……………………………………………………………………………………………..

Kota yang dituju di luar negeri : ……………………………………………………………………………………………..

Negara tujuan : ……………………………………………………………………………………………..

RENCANA KEPULANGAN

Tanggal Kepulangan : …………………………………………………………………………………………….. (pastikan tanggal tersebut bukan hari libur)

Kota asal kepulangan : ……………………………………………………………………………………………..

Kota tujuan di dalam negeri : ……………………………………………………………………………………………..

Pemohon,

(…………………………………….)

* Pilihsalahsatu

BIODATA PENERIMA BEASISWA PKPI

DITJEN SUMBER DAYA IPTEK & DIKTI

TAHUN 2018

Nama Lengkap :

NIP/NIK :

Tempat & Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat di Indonesia :

No. Telp. Rumah :

No. HP :

E-mail :

Asal Perguruan Tinggi :

Fakultas/Jurusan :

Alamat PT Asal :

Program yang akan

ditempuh :

Bidang yang akan ditempuh :

PT Tujuan di Luar Negeri

:

Alamat PT Tujuan :

Alamat tinggal di Luar Negeri :

Negara :

Alamat E-mail :

Pasfoto

4x6

FORMULIR SPPD