Lampiran 1INFORMED CONSENT

(Penjelasan Tentang Maksud dan Tujuan Penelitian)Kepada Yth

Saudari.............

Di

Tempat

Saudari yang saya hormati,

Saya mahasiswa Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado yang sementara ini dalam proses penyelesaian tugas akhir/skripsi dan akan melakukan penelitian. Olehnya, mohon kiranya saudari agar bisa menjadi subjek dalam penelitian yang akan saya lakukan.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Stress Psikologis Dengan Siklus Menstruasi Pada Siswi Kelas 1 Di SMA Negeri 3 Tidore Kepulauan.

Partisipasi dalam penelitian atau informasi yang akan diberikan oleh saudari tidak akan saya pergunakan dalam hal yang bisa merugikan saudari dan keluarga. Kerahasiaan identitas saudari akan dijamin, dan dalam laporan nama dari saudari hanya ditulis dalam bentuk kode nomor saja.

Saya sangat menghargai kesediaan saudari untuk meluangkan waktu membaca dan memahami maksud dan tujuan dari penelitian ini. Besar harapan saya saudari bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Terima Kasih

Manado, Juni 2014

Peneliti

Serly ToduhoLampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian ini, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) menjadi responden dari Sdr. Serly Toduho dalam penelitian yang berjudul Hubungan Stress psikologis Dengan Siklus Menstruasi pada Kelas 1 di SMA Negeri 3 Tidore Kepulauan.

Dan apabila sewaktu-waktu saya tidak bersedia atau mengundurkan diri menjadi responden dalam penelitian ini, maka tidak ada tuntunan atau sanksi yang dikenakan dikemudian hari kepada saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.

Manado,Juni 2014

(......................................)*)coret yang tidak perluLampiran 3KUESIONER PENELITIANHUBUNGAN STRES PSIKOLOGIS DENGAN SIKLUS MENSTRUASI PADA SISWI KELAS 1 DI SMA NEGERI 3 TIDORE KEPULAUANA. Data RespondenNama: Kelas :

Umur: B. Kuesioner StresBerilah tanda centang () pada kotak yang dipilih.No.PertanyaanKriteria

Tidak Pernah

(1)Kadang-kadang

(2)Sering

(3)Selalu

(4)

1.Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa sangat lelah padahal Anda tidak mengerjakan hal-hal yang melelahkan ataupun tanpa alasan yang tepat?

2.Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa gugup?

3.Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa gelisah dan tidak ada seseorang atau kegiatan apa pun yang dapat menenangkan Anda?

No.PertanyaanKriteria

Tidak Pernah

(1)Kadang-kadang

(2)Sering

(3)Selalu

(4)

4. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa putus asa?

5.Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa gelisah?

6.Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa tidak bisa beristirahat dengan tenang?

7.Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa banyak menanggung beban?

8. Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa terpaksa melakukan segala hal?

9.Selama 30 hari terakhir, seberapa sering Anda merasa sangat sedih dan tidak ada seseorang atau kegiatan apa pun yang dapat menghibur Anda?

10.Selama 30 hari, seberapa sering Anda merasa tidak dihargai?

C. Kuesioner Siklus Mestruasi

Siklus menstruasi adalah jarak antara tanggal mulainya Anda mengalami menstruasi yang lalu dan mulainya menstruasi berikutnya.No.PertanyaanKriteria

(a)

21-35 hari

(3)(b)

35 hari

(1)

11.Berapa harikah siklus menstruasi Anda sewaktu Anda mengalami gejala-gejala di atas?

No.Pertanyaan(a)

3-7hari

(3)(b)

7 hari

(1)

12Pada saat Anda mengalami gejala-gejala di atas, berapa harikah lamanya Anda mengalami menstruasi?