Lampiran 1

Lembar Kuisioner

SKALA BECK DEPRESSION INVENTORY

HUBUNGAN ANTARA DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT DEPRESI PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE YANG

MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD WONOSARI TAHUN 2016

A. Petunjuk Pengisian

1. Responden diharapkan mengisi pernyataan yang ada dilembar

kuesioner.

2. Pilihlah pernyataan dalam setiap kelompok yang paling sesuai dengan

perasaan anda satu minggu terakhir ini

3. Berilah tanda silang (√) pada jawaban yang menurut anda benar dan

paling cocok dengan keadaan anda.

4. Setiap jawaban akan dijaga kerahasiannya.

5. Jika ingin mengganti jawaban, beri tanda (=) pada jawaban yang salah.

B. Identitas Responden

Nama (inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

C. Kuisioner

NO

PERTANYAAN NILAITidak Pernah Kadang-kadang Sering Selalu

1 Aku merasa sedih dan tidak bahagia2 Aku merasa kecil dan tak ada harapan masa depan3 Aku merasa gagal sebagai orang4 Aku tak dapat menikmati / bosan segala hal5 Aku merasa bersalah6 Aku merasa pantas dihukum7 Aku kecewa dan benci terhadap diri sendiri8 Aku menyalahkan diri untuk semua kejadian buruk9 Aku ingin bunuh diri jika ada kesempatan10 Aku menangis atau tak bisa menangis meski ingin11 Aku merasa terganggu12 Aku kehilangan minat terhadap orang lain13 Aku sulit membuat keputusan apapun14 Penampilanku tidak menarik atau buruk15 Aku mendapat kesulitan untuk bekerja16 Aku sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari17 Aku merasa lelah untuk melakukan apapun18 Aku tidak mempunyai selera makan19 Aku kehilangan berat badan (2 Kg sampai 6 KG)20 Aku khawatir keadaan fisik sehingga sulit memikirkan yang lain21 Aku kehilangan minat terhadap seks sama sekali

No Pernyataan Jawaban Sangat Puas

Puas Agak Puas

Agak Tidak Puas

Tidak Puas

Sangat Tidak Puas

1 Siapa yang benar-benar bisa Anda percaya mendengarkan Anda ketika Anda harus berbicara ?

Lampiran 2

Lembar Kuisioner

KUSIONER DUKUNGAN SOSIAL OLEH SARASON

HUBUNGAN ANTARA DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT DEPRESI PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE YANG

MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD WONOSARI TAHUN 2016

A. Petunjuk Pengisian

1. Pertanyaan dibawah ini menanyakan siapa saja di lingkungan Anda

yang memberi bantuan atau dukungan kepada Anda.

2. Tiap pertanyaan terdiri atas 2 bagian; pada bagian pertama Anda

diminta untuk memilih siapa saja yang Anda anggap memberi bantuan

atau dukungan menurut cara dalam pertanyaan.

3. Pada bagian kedua, pilihlah skala kepuasan sesuai dengan rasa puas

yang Anda rasakan terhadap dukungan yang Anda peroleh dengan

memberi tanda ü di sampingnya.

4. Jika tidak ada seorangpun yang Anda anggap memberi dukungan

kepada Anda sebagaimana pertanyaan, berilah tanda ü di belakang

kata “tak ada“, namun Anda tetap harus menjawab bagian kedua dari

pertanyaan dengan memilih skala kepuasan.

B. Pernyataan

1. Siapa yang benar-benar bisa Anda percaya mendengarkan Anda

ketika Anda harus berbicara ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

2. Siapa yang benar-benar bisa Anda percaya membantu Anda jika

seseorang yang selama ini Anda anggap teman yang baik telah

menghina Anda dan tidak mau bertemu dengan Anda lagi ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

3. Dengan siapa Anda merasa menjadi bagian yang penting ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

4. Siapa yang benar-benar bisa Anda percaya membantu Anda keluar

dari kesulitan dengan segenap kemampuan dan perhatiannya ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

5. Siapa yang Anda rasa dapat membantu Anda jika Anda baru saja

berpisah dengan Istri/Suami ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

6. Dengan siapa Anda bisa bicara terus terang tanpa basa basi ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

7. Siapa yang menyadarkan Anda bahwa Anda mempunyai kelebihan

tertentu untuk membantu orang lain ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

8. Siapa yang benar-benar bisa Anda percaya menghilangkan

kekhawatiran Anda ketika Anda dalam keadaan stres ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

9. Siapa yang benar-benar bisa Anda percaya ketika Anda membutuhkan

bantuan ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

10. Siapa yang benar-benar bisa Anda percaya menolong Anda jika Anda

baru saja di PHK atau dikeluarkan dari sekolah?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

11. Dengan siapa Anda menjadi diri sendiri sepenuhnya ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

12. Siapa yang Anda rasa benar-benar menghargai Anda sebagai orang ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

13. Siapa yang benar-benar Anda harapkan memberi saran yang berguna

untuk membantu Anda menghindari kesalahan ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

14. Siapa yang Anda harapkan mendengarkan dengan sepenuhnya dan

tanpa mencerca perasaan Anda yang terdalam ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

15. Siapa yang memberi perasaan tenang yang Anda butuhkan dengan

cara merangkul Anda dengan tangannya ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

16. Siapa yang Anda rasa bisa membantu Anda jika salah seorang

teman baik Anda mengalami kecelakaan lalu lintas dan dirawat di RS

dengan kondisi yang cukup parah ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

17. Siapa yang benar-benar Anda harapkan membantu menerangkan

pikiran Anda ketika Anda mengalami tekanan atau ketegangan ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

18. Siapa yang Anda rasa bisa membantu Anda jika salah seorang

anggota keluarga Anda yang sangat dekat meninggal dunia ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

19. Siapa yang menerima Anda sepenuhnya, dengan kelebihan maupun

kekurangan Anda ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

20. Siapa yang benar-benar Anda harapkan peduli pada Anda tanpa

memandang keadaan Anda ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

21. Siapa yang bisa Anda harapkan mendengarkan Anda ketika Anda

sangat marah pada seseorang ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

22. Siapa yang benar-benar bisa Anda harapkan memberitahu Anda,

dengan cara yang bijaksana jika Anda melakukan perubahan pada

beberapa hal ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

23. Siapa yang benar-benar bisa Anda harapkan menghibur ketika Anda

bersedih ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

24. Siapa yang Anda rasa benar-benar mengasihi Anda begitu dalam ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

25. Siapa yang bisa Anda harapkan menenangkan Anda ketika Anda

sedang bingung ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

26. Siapa yang bisa benar-benar Anda harapkan mendukung Anda ketika

Anda membuat keputusan-keputusan penting ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )

27. Siapa yang bisa benar-benar Anda harapkan menenangkan Anda

ketika Anda sedang sensitif, mudah menjadi marah pada segala

sesuatu ?

( ) Tidak ada ( ) Anggota keluarga ( ) Instansi, petugas kesehatan

Seberapa kepuasan Anda ?

6.Sangat Puas( ) 5.Puas( ) 4.Agak Puas( )

3.Agak tak puas( ) 2.tak puas( ) 1.sangat tak puas( )