lampiran 1

Lampiran 1. Tabel Pembahasan

NOVariabelTolok UkurPencapaianMasalah

1Keluaran : Cakupan Jumlah penduduk yang menggunakan air dari sarana air bersih Hasil inspeksi sarana air bersih (SAB) Cakupan pengambilan sampel air Cakupan SAB dengan kualitas bakteriologis yang memenuhi syarat kesehatan Perlindungan SAB dari risiko pencemaranTarget total provinsi Jawa barat 100 %

80 %

80 %

100 %

95 %46,49 %

51,32 %

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

89,27 %( + )

( + )

( + )

( + )

( + )

2Masukan : Tenaga (Man)

Dana (Money)

Sarana

Metode

Tersedianya minimal 2 orang sebagai koordinator dan pelaksana program pengawasan sarana air bersih yang terampil di bidangnya.

Tersedianya dana yang cukup berasal dari APBD dan APBN untuk petugas, sebesar Rp 30.000,00 tiap RW. Formulir inspeksi sanitasi air bersih Botol steril, tas/kotak pengepakan botol Formulir pengiriman sampel Formulir hasil pemeriksaan sample Alat tulis, sarana transportasi

1. Dilakukan pendataan SAB2. Dilakukan pemeriksaan SAB3. Dilakukan pengambilan sampel air4. Dilakukan pemeriksaan bakteriologis air5. Dilakukan pemeriksaan risiko pencemaran air1 orang tenaga yang merangkap sebagai koordinator dan pelaksana pengawasan sarana air bersih yang terampil di bidangnya.

Tidak ada laporan penggunaan, kurangnya dana operasional kegiatan.

Medis Sanitarian kit: Tidak ada Non medis Infocus: Ada. 1 buah Layar: Ada Leaflet: Tidak ada Lembar balik: Tidak ada Poster: Tidak ada Checklist pemeriksaan SAB: Ada Formulir pengiriman sampel: Tidak ada Botol steril, tas/kotak pengepakan botol: Tidak ada Alat tulis: cukup Buku pedoman Kesling: Ada Sarana transportasi: cukup

Pendataan jumlah dan jenis SAB Metode pemeriksaan kualitas air bersih dilakukan berdasarkan kriteria fisik saja, tidak berbau, tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan sejuk. Tidak dilakukan pengambilan sampel, pemeriksaan bakteriologis.( + )

( + )

( + )

( - )( - )

( + )( + )( + )

( - )

( + )

( + )

( - )

( - )

( - )

( + )

( + )

( + )

3Proses Pengorganisasian

Dibentuk struktur organisasi, kepala puskesmas sebagai penanggung jawab program, melimpahkan kekuasaan kepada Koordinator program (programmer), kemudian melakukan koordinasi dengan pelaksana program.Bentuk Struktur OrganisasiKa Puskesmas(Ibu Hj Wiwin Widaningsih ,SKM)

Koordinator Kesehatan Lingkungan(Ari.)

Staf Pusling, Bidan Desa- struktur organisasi sudah jelas, namun koordinasi belum maksimal.( + )

Pelaksanaan

PengawasanSesuai dengan rencana dan metode yang telah ditetapkan, dilaksanakan secara berkala : pengumpulan data 1 x setahun dan pengawasan kualitas air bersih 2 x setahun. Dilakukan pengambilan sampel sesuai dengan jenis sarana air bersih, kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menilai kandungan bakteriologi/kimia dan serta dilakukan pemeriksaan risiko pencemaran air.

Adanya pencatatan tiap bulan/tahunan dan pelaporan secara berkala tentang kegiatan pengawasan kualitas air ke tingkat Kabupaten minimal 3 bulan sekali dan apabila terjadi kejadian luar biasa karena penurunan kualitas air.Tidak dilakukan pengambilan sampel, pemeriksaan bakteriologi.

Pencatatan tiap bulan dan tiap tahun dan laporan hasil pemeriksaan ke dinas kesehatan tiap 3 bulan sekali sudah dilakukan, namun data yang disajikan berbeda-beda dengan hasil laporan bulanan, 3 bulanan dan tahunan (2013)( + )

( + )

Lingkungan Fisik

Non-Fisik1. Kondisi geografis dapat mempengaruhi kualitas air

a. Keadaan sosial ekonomi masyarakat dapat mempengaruhi keberhasilan programb. Tingkat pendidikan dapat mem-pengaruhi keberhasilan program.c. Perilaku masyarakat dalam menggunakan air bersih dapat mempengaruhi keberhasilan program.a. Berdasarkan keterangan petugas: pada penggalian/ pengeboran air yang dihasilkan berwarna kecoklatan atau keruh, disebabkan karena lokasinya yang dekat dengan persawahan.

a. Sebagian besar penduduk bermata pencaharian petani dan 1/3 dari total jumlah penduduk merupakan masyarakat miskin, hal tersebut dapat mempengaruhi akses untuk mendapatkan sarana air bersih yang memadai.b. Karena sebagian besar penduduk merupakan tamatan SD, pengetahuan tentang kualitas air dan sarana air bersih masih kurang.c. Sebagian masyarakat masih menggunakan air sungai untuk keperluan mandi, mencuci, tempat buang air besar, dan tempat pembungan limbah keluarga. Tidak ada data penggunaan air sungai sebagai sumber air minum.( + )

( + )

( + )

( + )

Lampiran 2. Penetapan Tolok UkurTolok ukur keberhasilan yang digunakan pada evaluasi program ini ditentukan berdasarkan beberapa sumber rujukan, yaitu: Materi pelatihan penyehatan air bagi petugas puskesmas (Depkes RI 1990). Manajemen Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang tahun 2013. Buku pedoman kerja Puskesmas Jilid III tahun 1999.Indikator keluaran yang digunakan pada program pengawasan sarana air bersih adalah Cakupan Air Bersih:Jumlah penduduk di lokasi yang menggunakan air bersihx100%Jumlah penduduk di lokasiTolok ukur: 80 % penduduk menggunakan air bersih.

Hasil inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih (SAB):Jumlah SAB yang diinspeksi sanitasix 100%Jumlah SAB yang adaTolok ukur:80 % sarana air bersih diseluruh desa. Cakupan Pengambilan Sampel Air:Jumlah SAB yang diambil sampelnyax 100%Jumlah SAB yang adaTolok ukur:80% sampelDiambil dari materi pelatihan penyehatan air bagi petugas puskesmas (Depkes 1995). Hal ini karena, belum ada penetapan dari dinas kesehatan provinsi Jawa Barat dan kabupaten Karawang.

Pemeriksaan bakteriologis air bersih:Jumlah sampel air SAB yang memenuhi syarat bakteriologis x 100% Jumlah sampel air yang diperiksa dari SAB sejenisTolok ukur :Tercapainya kualitas bakteriologis air bersih menjadi 100%.Diambil dari profil kesehatan Kabupaten Balangan tahun 2009, hal ini karena belum ada ketetapan dari dinas kesehatan provinsi Jawa Barat dan kabupaten Karawang.

Tingkat risiko pencemaran air bersih:Jumlah SAB sejenis mempunyai resiko dan pencemaran tinggi dan amat tinggi x 100%Jumlah SAB sejenis yang diinspeksi

Tolok ukur :Tercapainya perlindungan sarana air bersih terhadap risiko pencemaran air bersih menjadi 95 %.Diambi dari dinkes Kab Balangan, hal ini karena belum ada ketetapan dari dinas kesehatan provinsi Jawa Barat dan kabupaten Karawang.

Masukan Tenaga (Man) : Tersedianya minimal 2 orang sebagai koordinator dan pelaksana program pengawasan sarana air bersih yang terampil di bidangnya. Dana (Money) : Tersedianya dana yang cukup berasal dari APBD dan APBN untuk petugas, sebesar Rp 30.000,00 tiap RW. Sarana (Material) : Formulir inspeksi sanitasi air bersih Botol steril, tas/kotak pengepakan botol Formulir pengiriman sampel Formulir hasil pemeriksaan sample Alat tulis, sarana transportasi Metode (Method) Dilakukan pendataan SAB Dilakukan pemeriksaan SAB Dilakukan pengambilan sampel air Dilakukan pemeriksaan bakteriologis air Dilakukan pemeriksaan risiko pencemaran airProses Perencanaan (Planning) : 1. Pendataan jumlah sarana air bersihTerdapat pendataan 1 kali setahun tentang jumlah sarana air bersih dan jumlah pengguna.2. Pemeriksaan sarana air bersihPemeriksaan dilakukan 2 kali setahun terhadap sarana air bersih yang ada oleh petugas kesehatan lingkungan terlatih pada hari kerja dari jam 08.00 10.00 WIB. Pada sarana air bersih dengan tingkat pencemaran berat dilakukan pemeriksaan tiap 2 minggu selama 1 tahun, untuk pencemaran ringan sampai sedang dilakukan pemeriksaan sebulan sekali selama satu tahun.3. Pengambilan sampel airTerdapat pengambilan sampel air sesuai dengan jenis sarana air bersih, hal pertama yang dilakukan adalah menyiapkan alat-alatnya seperti kotak air/termos/botol steril, tempat penyimpanan botol/kotak/termos, alat tulis dan formulir pengiriman sampel. Kemudian, menentukan titik pengambilan sampel.4. Pemeriksaan bakteriologisTerdapat pemeriksaan bakteriologis terhadap sampel air yang dilakukan di laboratorium yang telah ditunjuk, kualitas air bersih terhadap kandungan bakteriologis sesuai dengan Permenkes 416 tahun 1990. Sedangkan persyaratan kualitas air minum sesuai dengan Permenkes no 492 tahun 2010.5. Pemeriksaan risiko pencemaranTerdapat pemeriksaan sarana air bersih terhadap kemungkinan adanya pencemaran.6. Pencatatan dan pelaporan : Pencatatan : akan dilakukan setiap kegiatan dilaksanakan (pada hari kerja pada pukul 08.00-10.00 WIB). Pelaporan : akan dilakukan setiap awal bulan Pengorganisasian (Organizing) : Dibentuk struktur organisasi, kepala puskesmas sebagai penanggung jawab program, melimpahkan kekuasaan kepada Koordinator program (programmer), kemudian melakukan koordinasi dengan pelaksana program. Pelaksanaan (Actuating) : Sesuai dengan rencana dan metode yang telah ditetapkan, dilaksanakan secara berkala : pengumpulan data 1 x setahun dan pengawasan kualitas air bersih 2 x setahun. Dilakukan pengambilan sampel sesuai dengan jenis sarana air bersih, kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menilai kandungan bakteriologi/kimia dan serta dilakukan pemeriksaan risiko pencemaran air. Pengawasan (Controlling) : Adanya pencatatan tiap bulan/tahunan dan pelaporan secara berkala tentang kegiatan pengawasan kualitas air ke tingkat Kabupaten minimal 3 bulan sekali dan apabila terjadi kejadian luar biasa karena penurunan kualitas air.

Lingkungan Fisik : Kondisi geografis dapat mempengaruhi kualitas air Non-Fisik : Keadaan sosial ekonomi masyarakat dapat mempengaruhi keberhasilan program Tingkat pendidikan dapat mem-pengaruhi keberhasilan program. Perilaku masyarakat dalam menggunakan air bersih dapat mempengaruhi keberhasilan program

Lampiran.3Peta Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kecamatan Tegalwaru tahun 2013

Gambar Denah Kecamatan Pedes= Puskesmas Pedes

Lampiran 4. Check List Inspeksi Sanitasi Air BersihDINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIHFORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA : Sumur GaliI. Keterangan Umum1 Lokasi

2 Kode sarana3 Pemilik sarana4 Tanggal kunjungan5 Apakah telah diambil sampel airnya ?6 Nomor kode sampel air7 Koliform per 100 ml sampel

8 Koli tinja per 100 ml sampel:

::::::

:PUSKESMAS ..Desa/kelurahan ... / / ... Tanda tanganYa / Tidak. .. kelas (diisi A/B/C/DE(sesuai kelas).. kelas kualitas airnya

II. Diagnosa KhususYaTidak

1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?

3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur ?

4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?

5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ?

6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?

7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain) ?

8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran ?

9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur ?

10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?

JUMLAH

Skor resiko pencemaran :8 106 73 50 - 2::::Amat Tinggi (AT)Tinggi (T)Sedang (S)Rendah (R)

III. Hasil dan saran-saranUntuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIHFORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA : Pompa Tangan Dalam/DangkalI. Keterangan Umum1 Lokasi



::::::



1 Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2 Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?

3 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur pompa tangan?

4 Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?

5 Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ?

6 Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa tangan?

8 Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk kedalam sumur pompa tangan ?

JUMLAH

Skor resiko pencemaran :8 6 73 50 - 2::::Amat Tinggi (AT)Tinggi (T)Sedang (S)Rendah (R)


Petugas

( )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Tangki Penampungan Air HujanI. Keterangan Umum1 Lokasi



::::::



1 Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air seperti kotoran atau sampah ?

2 Apakah saluran air yang menyalurkan air ke tangki penampungan dalam keadaan kotor/tidak saniter ?

3 Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?

4 Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutup rapat ?

5 Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki, misalnya keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk kedalam tangki ?

6 Apakah kran air bocor atau rusak ?

7 Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?

8 Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?

9 Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah pengambilan air, misalnya kotoran ?

10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkin dapat tercemar ?

J U M L A H

Skor resiko pencemaran :9 - 106 83 50 - 2::::Amat Tinggi (AT)Tinggi (T)Sedang (S)Rendah (R)


Petugas

( )


FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)

I. Keterangan Umum

1 Lokasi



::::::



1 Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk masuk ke dalam ?

2 Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?

3 Apakah tidak tersedia pipa penguras ?

4 Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?

5 Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang pemeriksaan (manhole)

6 Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?

7 Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ?

8 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?

J U M L A H



Petugas

( )


FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA : Terminal Air (TA)I. Keterangan Umum1 Lokasi



::::::



1 Apakah konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air hujan untuk masuk ke dalam ?

2 Apakah lubang pengisi air (manhole) terbuka atau tidak dapat ditutup dengan baik ?

3 Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci / digembok dengan baik ?

4 Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik?

5 Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?

6 Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) masih memungkinkan masuknya serangga/hewan ?

7 Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi syarat (< 0.1 mg/l) ?

8 Apakah PH air pada TA kurang memenuhi syarat ( 8.5) ?

J U M L A H


II. Hasil dan saran-saranUntuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIHFORMULIR DISINFEKSI SANITASIJENIS SARANA : PERPIPAANI. Keterangan Umum1 Lokasi



::::::

:PUSKESMAS ..Desa/kelurahan ... / / ... Jam .. WIBYa / Tidak. .. kelas (diisi A/B/C/DE(sesuai kelas).. kelas kualitas airnya

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUSYaTidak

1 Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan rumah sendiri ?

2 Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah kemungkinan terjadi cross-connection pada jaringan perpipaan disekitar rumah ?

3 Bila air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari kran umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada kran umum tersebut ?

4 Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari diperoleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran berasal dari alat pengangkutan ?

5 Apakah air yang diambil dari tendon yang mudah terkena pencemaran ?

6 Apakah tempat pencemaran air (tandon) dalam keadaan tidak memenuhi syarat ?

J U M L A H

Skor resiko pencemaran :64 5 2 3 0 - 1::::Amat Tinggi (AT)Tinggi (T)Sedang (S)Rendah (R)

III. Saran-saran yang diberikanUntuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 6

Petugas

( )

Lampiran 5. Data Riil Penduduk UPTD Puskesmas Loji tahun 2013

lampiran 1

Documents