Lampiran 1. Panduan Wawancara

PANDUAN WAWANCARA

Pewawancara : Novian Santi Yudha Wa. Daftar Identitas diri

Nama

:

Usia

:Jenis Kelamin

:Pendidikan

:Tanggal wawancara:

Waktu wawancara:

b. Daftar pertanyaan

1. Apa yang ibu/bapak ketahui tentang perawatan kesehatan gigi dan mulut?

2. Bagaimana menurut ibu/bapak tentang kesehatan gigi dan mulut anak dengan retardasi mental?

3. Apakah yang ibu/bapak lakukan dalam pemenuhan kebutuhan gigi dan mulut anak dengan retardasi mental?

4. Apakah ada hambatan-hambatan dalam merawat kebutuhan gigi dan mulut pada anak retardasi mental?

Lampiran 3. Surat Permohonan Kesediaan Menjadi PartisipanSURAT PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI PARTISIPAN

Kepada

Yth. Calon Partisipan

Di SLB BanjarnegaraDengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang:Nama

: Novian Santi Yudha WardaniNIM

: G2B009040Telp.

: +6285647657966Alamat

: Jln. LPPU II No.20 Tembalang SemarangAkan mengadakan penelitian yang berjudul Peran Orang Tua Dalam Pemenuhan Kebutuhan Oral Hygiene Pada Anak Retardasi Mental. Penelitian ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk mencapai Sarjana Keperawatan di Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendiskripsikan peran orang tua dalam pemenuhan kebutuhan oral hygiene pada anak retardasi mental di SLB Banjarnegara. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan partisipan akan dijaga dan hanya dilakukan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara tidak bersedia menjadi partisipan, maka tidak ada ancaman bagi saudara, serta memungkinkaan untuk mengundurkan diri untuk tidak ikut dalam penelitian ini, karena penelitian ini bersifat sukarela. Apabila Saudara memahami dan menyetujuinya maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan serta bersedia untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya buat. Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi partisipan, saya ucapkan terima kasih. Semarang, Maret 2013

Peneliti,

Novian Santi Yudha Wardani

Lampiran 4. Lembar Persetujuan Menjadi PartisipanLEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk menjadi partisipan penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Diponegoro, yang bernama Novian Santi Yudha Wardani dengan judul Peran Orang Tua Dalam Pemenuhan Kebutuhan Oral Hygiene Pada Anak Retardasi Mental.

Saya memahami bahwa data yang dihasilkan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan pengembangan ilmu keperawatan serta tidak berakibat negatif kepada saya, oleh karena itu saya bersedia dengan sukarela menjadi partisipan pada penelitian ini.

Semarang, ,...., 2013

Partisipan

(Tanda tangan partisipan)