docx

LAPORAN KURET

OLEHAsiyah Uswatun Nisa1408465572

Pembimbing :dr. Ruza P Rustam, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU2015- BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS GINEKOLOGI

I. Identitas pasienNama : Ny. NSNama Suami: Tn. DUmur : 32 tahunUmur: 36 tahunPendidikan: SarjanaPendidikan: SMAPekerjaan : Pegawai honorPekerjaan : WiraswastaAgama : IslamAgama : IslamStatus: MenikahAlamat: Jl. Kapasari gg.ubarMasuk RS: 4 Februari 2015No. MR : 88 07 10

II. Anamnesa (Dilakukan tanggal 4 Februari 2015 secara autoanamnesa)II.1. Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir II.2. Riwayat Penyakit Sekarang 2 jam SMRS pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir. Darah bewarna merah segar dan ada yang bergumpal. Pasien juga mengeluhkan rasa mules yang sering dan kuat. Gerakan janin masih dirasakan pasien dari usia 16 minggu sampai saat ini. Selama hamil pasien juga menegeluhkan keputihan berwarna putih, tidak berbau, tidak gatal dan belum pernah berobat. Pasien mengaku hamil 5 bulan HPHT 18 September 2014, Tafsiran persalinan 25 Juni 2015 (18-19 minggu). 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan mules dan keluar darah sedikit dari jalan lahir. Pasien menyangkal keluar gumpalan darah, pasien langsung dibawa ke RS zainab dikatakan bahwa kandungannya lemah dan kehamilan masih bisa dipertahankan dengan istirahat total dan ada diberi obat. Pasien rutin kontrol kehamilan (ANC) setiap bulan di RS Zainab. USG sudah pernah dilakukan 5 kali dikatakan janin baik.

II.3. Riwayat HAID : Menarche umur 12 tahun, teratur. Lama haid setiap bulan 6-7 hari, nyeri haid tidak ada, ganti pembalut 2-3x/hari.II.4. Riwayat Perkawinan: menikah 1 kali tahun 2012, usia 29 tahun.II.5. Riwayat kehamilan/persalinan/abortus : 1/0/0II.6. Riwayat Pemakaian Kontasepsi: Tidak adaII.7. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), DM (-), peny.jantung (-), alergi (-)II.8. Riwayat Penyakit Keluarga: Asma (-), DM (-), peny.jantung (-), alergi (-)II.9. Riwayat Operasi Sebelumnya: Tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik (tanggal 5 Februari 2015)III.1. Status GeneralisKeadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : komposmentisTD: 110/70 mmHg ND : 86x/i S : 36,6oC Nfs : 18x/iGizi : baik Kepala : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)Dada : Paru : Dalam batas normalJantung : Dalam batas normalAbdomen: Status GinekologisGenitalia : Status GinekologisEkstremitas: akral hangat CRT < 2, udem tungkai (-/-)

III.2. Status Ginekologi Muka : kloasma gravidarum (-)Mamma: areola mammae hiperpigmentasi (+)Aksilla: pembesaran KGB (-/-)AbdomenInspeksi : Tampak datar, scar (-), striae (-), linea nigra (-)Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), TFU 3 jari di atas simpisisPerkusi : Timpani pada lapang abdomenAuskultasi: bising usus (+) normalGenitalia Inspeksi: Vulva dan perineum: tenang perdarahan pervaginam (+) InspekuloVagina: tampak jaringan di intoitus vagina, jaringan dievakuasi Portio: livide (+), permukaan licin, tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah merembes dari canalis cervikalis, OUE terbuka5cm, jaringan (+).

Pemeriksaan dalam / bimanual : uterus besar telur bebek, konsistensi keras, tidak mobil, adneksa tidak teraba, parametrium lemas, cavum douglas tidak menonjol IV. Pemeriksaan LaboratoriumIV.1. Darah Lengkap : Hb: 11,4 g/dlHT: 35,7 %Leukosit: 15.200 /ulTrombosit: 309.000/ul

V. Pemeriksaan Penunjang USG: uteri AF>AV Tampak: Massa jaringan didalam cavum uteri 2,7x6,6 Kesan: sisa hasil konsepsi

DIAGNOSA KERJA: G1 gravid 18- 19 minggu + perdahan pervaginam et causa abortus Inkomplit

TERAPI: IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone inj 1 gr Observasi tanda-tanda vital, perdarahan pervaginamRENCANA : KuretasePROGNOSA: Bonam

Laporan Tindakan : 1. Kuretase Pasien tidur telentang dengan posisi litotomi dan anestesi TIVA. Dilakukan tindakan aseptik dengan antiseptik pada daerah vulva, perineum dan lipatan paha. Kandung kemih diyakinkan kosong. Pasang spekulum sims bawah dan dipegang oleh asisten, selanjutnya pasang sims atas. Tampak portio dan jaringan di depan OUE, jaringan dievakuasi dengan cunam abortus. Dievakuasi jaringan 50 gram. Tampak portio licin, jepit portio dengan tenakulum di jam 1. Dilakukan sondase uterus arah uterus antefleksi, kedalaman 11 cm. Dilakukan pengeluaran jaringan yang masih menempel pada dinding uterus dengan tang abortus. Dikeluarkan jaringan dengan sendok kuret paling besar yang mungkin masuk. Dilakukan kuret tajam kospus uteri secara sistematis. Keluar jaringan / hasil konsepsi 25 cc. Setelah diyakini bersih (tampak gelembung-gelembung, suara kerokan), kuret selesai dilakukan. Vagina dibersihkan dari sisa-sisa jaringan dan darah. Dilakukan sondase kembali, didapatkan kedalaman 8 cm. Dilakukan kembali tindakan aseptik dan antiseptik pada vagina pasien Tenakulum dilepaskan dan spekulum sims dilepaskan. Bersihkan vulva dan perineum pasien. Drip metergin 200 mcg dan oksitosin 10 IU dalam 500 cc RL / 8 jam. Atasi nyeri drip ketorolac 30 mg/8 jam. Observasi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda perdarahan dan tanda tanda vital : TD, nadi dan frekuensi nafas.

2. Pemasangan AKDR Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus. Arah uterus : Antefleksi. Kedalaman uteri : 8 cm. Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus (sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung didalam kemasan) Masukkan dengan pelan-pelan dengan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong. Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan dan hati-hati sampai terasa ada tahanan fundus. Keluarkan tabung inserter dari kanalis servikalis, benang tampak keluar dari OUE, benang tersebut dipotong 2 cm dari OUE menggunakan gunting mayo yang tajam kemudian lepas tenakulum. Pemasangan AKDR selesai.

Mengetahui :Dokter Operator Mahasiswa

dr. Ruza P Rustam, Sp.OG Asiyah Uswatun Nisa

5