kunci jawaban - s1-keperawatan.umm.ac.ids1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/kunci jawaban...

PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN PSIK FIKES UMM

2011

KUNCI JAWABAN KASUS PENGKAJIAN DEWI BARIRIET BAROROH

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

LEMBAR PENGKAJIAN KASUS 1

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELITUS DAN GANGREN

DI RUANG INTERNA WANITA RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Oleh:

Nama :XXX

NIM :XXX

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2011


FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUMKEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian :28 Juli 2010

Jam Pengkajian :Tidak terkaji

Ruang/Kelas :Interna Wanita/tdk terkaji

No. Register : Tidak Terkaji

Tgl. MRS :25 Juli 2010

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

N a m a : Ny. J N a m a :Tn. Y

U m u r :42 tahun U m u r :45 tahun

Jenis Kelamin :perempuan Jenis Kelamin :Laki-laki

A g a m a :islam A g a m a :Islam

Pendidikan : SMK Pekerjaan :Pegawai swalayan

Pekerjaan : ibu rumah tangga A l a m a t :kelurahan Tambakasri,

Surabaya Gol. Darah :tidak terkaji Hubungan dengan Klien :suami

A l a m a t :kelurahan Tambakasri, Surabaya

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Nyeri luka di kaki

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Nyeri telapak kaki sebelah kanan

III. DIAGNOSA MEDIS

Diabetes Melitus dan Gangren

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

± 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara

rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin

kadar gula darah. ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter

dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin

berat.Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD

Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan

bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-),

nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1 kali.(P). Nyeri dirasa panas,

senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di

telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). nyeri dirasakan terus

menerus (T).

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

hipertensi (+), riwayat DM (+),pernah menjalani operasi caesar sebanyak 2 kali (kedua

anaknya lahir dengan caesar).

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny. J tinggal dengan kedua anaknya juga suami.Pasien mempunyai 2 orang anak, sekarang

yang pertama berusia sekitar 11 tahun (kelas 6 SD) dan yang kedua berusia 5 tahun (sekolah

TK).


V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan

nutrisi dan cairan (Makan dan

Minum )

Pasien biasa makan 4x sehari. Menu

pasien tidak terkaji. Pantangan

makantidak terkaji. Pasien sering

mengeluh merasa lapar dan ngemil

ubi jalar atau singkong.

Pasien dalam sehari minum ± 10

gelas perhari yang terdiri air putih

dan kadang-kadang teh. Jika di

rumah, pasien mengatakan sering

membuat teh yang manis sekali,

karena jika tidaj manis tidak terasa.

Biasanya membuat 4 gelas sehari.

Selain itu pasienjuga mengkonsumsi

susu kedelai.

Pasien makan 3x sehari. Jenis Diit

DM 1700 kalori. Menghabiskan

porsi makan yang disediakan, nafsu

makan baik, tidak ada keluhan

mual dan muntah. Pantangan

makan tidak terkaji.

Tidak terkaji

Pola Eliminasi

BAK :

BAB :

BAK 4-5 x/hari, warna dan bau tidak

terkaji. Tidak ada keluhan berkemih.

Tidak terkaji

BAK 4-5 x/hari, warna dan bau tidak terkaji. Tidak ada keluhan

berkemih. BAB 1x sehari. Warna, bau dankonsistensi tidak terkaji. Pada awal-awal di RS memang ada keluhan kesulitan BAB 3 hari baru ingin BAB, tetapi setelah diberikan obat sekarang sudah dapat BAB secara rutin sehari 1 kali.

Pola Istirahat Tidur Sebelum di RS dalam sehari pasien

biasa tidur 6-8 jam, tidak ada

gangguan selama tidur dan saat

bangun tidur terasa segar.

Selama di RS pasien mengatakan

tidurnya terganggu, terutama

diawal di rawat di RS, karena

pasien selalu merasa kesakitan di

kakinya.

Tadi malam memang bisa tidur,

tetapi hanya sekitar 1-2 jam,

setelah itu walaupun mata tertutup

tetapi mendengar semua yang ada

disekitar Pola Kebersihan Diri (PH) Tidak terkaji

Mandi dan berpakaian dan toileting

masih dibantu. Pasien bisanya

diseka oleh anak atau suami.

Pasien tampak rapi karena selalu

gantibaju. Tidak bau, tetapi kulit

berwarna hitam banyak daki. Saat

perawat bertanya pada anak

pasien, anak pasien menjawab

memandikan ibunya 1x/hari tanpa

disabun. Pasien tidak keramsa

selama di rumah sakit, hanya

disisir saja, karena pasien memakai

jilbab. Kuku pasien tidak terlihat

panjang, dan terlihat bersih.

Selama di rumah sakit pasien rajin

gosok gigi


Aktivitas Lain

Tidak terkaji

Pasien mengatakan sampai

sekarang belum bisa berjalan,

karena untuk menapak sedikit saja

sakitnya bukan main, dan masih

berdarah, sehingga semua

aktifitanya di tempat tidur

2. Riwayat Psikologi Pasien sudah bias menerima penyakitnya. Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya yaitu

DM (penyakit gula) dan perlu tindakan pengobatan dan perawatan yang baik. Oleh karena itu pasien

siap dirawat sampai sembuh dan akan mentaati apapun yang dilakukan demi kesembuhan

penyakitnya. Menurut pasien kesehatan adalah hal utama yang harus diupayakan, karena tanpa

kesehatan, tidak bisa berbuat apa-apa.

Masalah yang ia anggap besar saat ini adalah kondisi kesehatannya yang sedang sakit sejak 6 tahun

yang lalu, dan hampir 1 bulan ini harus opname di RS, tetapi sekarang ia sudah mantap menjalani

pengobatan dan perawatan dan berharap segera sembuh

3. Riwayat Sosial Komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan

dengan orang lain tidak ada masalah. Hal ini dapat dilihat dengan adanya saudara dan tetangga,

maupun teman yang berkunjung menengoknya di RS

4. Riwayat Spiritual Ny. J taat beribadah dengan selalu melakukan sholat 5 waktu sekalipun dengan tidur.Pasien

beragama Islam, rajin menjalankan kewajiban sholat, juga menjalankan ibadah yang lain seperti

puasa,pengajian, dll yang diselenggarakan di kampungnya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Lemah dan tampak mengantuk

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT

Tidak terkaji

SAAT PENGKAJIAN TD130/80 mm/Hg,

RR 25 x/m,

N 80 x/m,

S 38oC

C. Pemeriksaan Wajah Mata : Mata simetris dan lengkap. Tidak ada odem pada palpebra. Konjungtiva tidak

anemis.Sclera tidak ikterus. Reflek cahaya baik +/+. Tidak ptosis. Bulu mata tidak

rontok. Pupil isokor 3 mm.

Mulut :Mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau.Warna bibir merah, tidak ada lesi,

bau mulut (+).

Hidung :Bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada polip.

Telinga : Telinga lengkap dan simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih dan tidak ada

nyeri tekan.

D. Pemeriksaan KepalaDan Leher Kepala : Bentuk kepala mesocepal. Tidak teraba adanya benjolan.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada

peningkatan JVP


E. Pemeriksaan Thoraks/dada Pemeriksaan Paru :

Inspeksi : Bentuk torak simetris,Tidak ada retraksi dinding dada. Tidak ada

pernafasan cuping hidung.Tidak tampak batuk.

Palpasi :Fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak

Perkusi :tidak terkaji

Auskultasi : Suara paru vesikuler kanan kiri.

Pemeriksaan Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak teraba.

Palpasi : tidak terkaji

Perkusi : tidak terkaji

Auskultasi : jantung S1 S2 murni

F. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : supel, tidak ada bayangan pembuluh vena

Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali (-),nyeri tekan (-),Tidak ada benjolan di

inguinal


Auskultasi : peristaltik 12x/m

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak terkaji

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Tulang belakang kifosis

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal Inspeksi : tidak terkaji

Palpasi : Gerak bebas, kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas, tidak ada kelemahan

ekstrimitas, Lingkar lengan atas 20 cm 4 4

4 4

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan Uji ketajaman pendengaran : pasien tidak ada gangguan pendengaran

Uji ketajaman penciuman : pasien tidak ada gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi

Pemeriksaan tenggorok :tidak terkaji

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis Tingkat kesadaran : GCS 456, somnolen

Tanda rangsangan otak : tidak ada nyeri kepla, tidak ada kaku kuduk

Nervus cranialis : tidak terkaji

Fungsi motorik : tidak terkaji

Fungsi sensorik : tidak terkaji

Reflek kedalaman tendon : reflek bisep dan trisep (+), babinsky (-), brudzinsky 1 (-)

M. Pemeriksaan Kulit/Integument Integumen : terdapat bekas insisi Caesar di abdomen. Terdapat luka ulkus pada pedis dextra

dengan ukuran diameter 4 cm, dalam 1cm, bernanah, warna merah disekitar luka,

dan nyeri tekan, ulkus (+). Terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas

± 5 cm

Rambut : Warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih

Kuku : Kuku pasien tidak terlihat panjang, dan terlihat bersih


N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik Pemeriksaan EKG tanggal 10-7-2010

Irama : sinus

HR : 100 x/m

Akses Intermediet : 30O

Gelombang PR : 0.12

Gelombang QRS : 0.04

Gelombang T : 0.32

Kesimpulan : sinus tachicardi (stc)

VII. TINDAKAN DAN TERAPI Terapi Tanggal 27-7-2010

Ciprofloxasin 2x 200 mg per infus

Metronidasol 5 x 500 mg/8 jam per infus

Diit DM 1700 kalori

Captopril 3 x 12.5 mg

Farmasal 1 x 100 mg

Humulin R 3 x 28 IU

Kaltropen 1A K/P

Surabaya, 28 Juli 2010

Dewi Baririet B

10-7-2010 Angka normal

glukosa

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

RDW

PDW

MPV

P-LCR

Mg/dl

X103/UL

X106/UL

g/dl

%

Fl

Pg

g/dl

x103/ul

fl

fl

fl

%

140

16.2

5.6

13.8

42.2-

75.4-

24.6-

32.7-

216

35.4

11.7

9.0

19.4

80-120

4.8-10.8

3.7-6.5

12-17

47-75

80-99

27-31

33.37

150-450

35-47

9-13

7.2-11.1

15-25



ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.TDENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE HEMORAGIK

DI RUANG SYARAF A RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Oleh:

Nama :XXX

NIM :XXX



2011



Tgl. Pengkajian :20 Oktober 2010


Ruang/Kelas :Syaraf A/tdk terkaji


Tgl. MRS :16 Oktober 2010

VIII. IDENTITAS


N a m a : Ny. T N a m a : Tn. P

U m u r : 72 tahun U m u r : 45 tahun

Jenis Kelamin : perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki

A g a m a : islam A g a m a : Islam

Pendidikan : SD Pekerjaan :Tukang becak

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pekerjaan : ibu rumah tangga A l a m a t :kelurahan Multorejo,

Surabaya Gol. Darah : tidak terkaji Hubungan dengan Klien : suami

A l a m a t : kelurahan Multorejo, Surabaya

IX. KELUHAN UTAMA

3. Keluhan Utama Saat MRS

kelemahan tubuh sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan

4. Keluhan Utama Saat Pengkajian tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan

X. DIAGNOSA MEDIS Stroke Hemoragik

XI. RIWAYAT KESEHATAN

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Kaki tangan pasien tidak dapat digerakkan. Ny. J mengatakan tangan dan kaki kanan tidak dapat

digerakkan meskipun sedikit Menurut Ny. T ia tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya lemah

ketika ia berjalan ke kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi. Klien

mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di kamar mandi. Menurut Tn. P

klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah (P). Lemas tetapi tangan kanannya masih terasa bila

di raba atau di cubit. Apabila tangan kanan ingin digerakkan atau di pindahkan maka ia

mempergunakan tangan kiri untuk membantu tangan kanan (Q). Kaki dan tangan kanan (R). Setelah

klien terjatuh di kamar mandi (30/9/10) (T).

5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengungkapkan tidak mengetahui jika dirinya menderita penyakit darah tinggi

sebelumnya. Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari sakit yang di alaminya. Klien

mengtakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya karena belum pernah sakit yang

mengharuskan klien sampai di rawat di rumah sakit. KLien alergi terhdap udang dan ikan

laut.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal serta darah tinggi. . Ny. J tinggal dengan suami. Pasien mempunyai 4 orang anak, semuanya sudah menikah. Pasien memiliki 5 orang cucu


XII. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN





Minum )

Saat di rumah pasien biasa makan 2x

sehari. Dengan menu nasi dan sayur

juga lauk tempe atau tahu. Pasien

mengatakan sering makan mi instan,

karena mudah dibuat. Pantangan

makantidak terkaji.

Saat di rumah, pasien sering minum

kopi sehari 2 kali. Kopi agak encer.

Jika tidak minum kopi pasien merasa

lemas dan tidak bergairah.. Air putih

dikonsumsi 8 gelas/hari. Selain itu

pasien juga mengkonsumsi teh.


Program diit RS: Diit TKTPRG 1700

kalori. Selama di RS menghabiskan



mual dan muntah, kecuali kalau

obat yang diberikan berefek mual.

Pantangan makan tidak terkaji. Selama di rumah sakit. Pasien minum ari putih 1500 cc, kadang kacang hijau yang disediakan rumah sakit.

Pola Eliminasi

BAK :

BAB :

2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit ,

berwarna kuning jernih. Tidak ada

keluhan berkemih. pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak

ada keluhan. BAB sedikit, kuning

kecoklatan

2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit

, berwarna kuning jernih. Tidak ada

keluhan berkemih. pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak ada keluhan. BAB sedikit, kuning kecoklatan




bangun tidur terasa segar. Di rumah,

paseien tidak pernah tidur siang.

Hanya tidur malam saja. Di rumah

sakit, jam 13.00-14.00 pasien tidur

siang. Dan tidur malam jam 22.00-

05.00. pasien sereing terbangun saat

tidur. Dan sering sekali tidak bisa

tidur kembali.

pasien mengatakan tidurnya

terganggu, terutama diawal di

rawat di RS, karena tidak nyaman

dan ramai.

Pola Kebersihan Diri (PH) Tidak terkaji










disabun. Pasien tidak keramas


disisir saja. Kuku pasien terlihat

panjang, dan kotor. Selama di

rumah sakit pasien tidak gosok

gigi.

Aktivitas Lain

Tidak terkaji pasien bed rest, sehingga semua

aktifitanya di tempat tidur.


6. Riwayat Psikologi Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di alaminya saat ini

7. Riwayat Sosial Klien tampak sangat memperhatikan teman sekamarnya terbukti dengan ia selalu “ngebel” jika

melihat teman sekamarnya kesulitan. Klien komunikatif saat di kaji oleh perawat namun bahasa yang

di gunakan kurang jelas karena klien masih pelo, klien berbicara berulang-ulang untuk memperjelas

maksudnya.

8. Riwayat Spiritual Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit karena ia mengalami kelemahan pada bagaian tubuh yang kanan.

XIII. PEMERIKSAAN FISIK

O. Keadaan Umum

Pasien terlihat lemah, kesadaran composmentis

P. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT

Tidak terkaji

SAAT PENGKAJIAN TD150/90 mm/Hg

RR 24 x/m

N 100 x/m

S 36,5oC

TB 150 cm

BB: 50 kg

Q. Pemeriksaan Wajah Mata : Mata tidak simetris, kanan lebih sipit. Kelopak mata tidak odem. Ptosis (+) pada

mata kiri. Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor 2mm, iris hitam, reflek

cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata

Mulut : Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,

ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring. Warna bibir merah,

tidak ada lesi, bau mulut (+).

Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-),tidak ada benjolan

Telinga : Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan. Telinga lengkap dan

simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan

R. Pemeriksaan KepalaDan Leher Kepala : Kepala simetris . Bentuk kepala tidak terkaji. Tidak teraba adanya benjolan.

Leher : Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena

jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan

S. Pemeriksaan Thoraks/dada Pemeriksaan Paru :

Inspeksi : pengembangan dada simetris, pergerakan dada mengembang secara

simetris. Tidak ada retraksi dinding dada. Tidak ada pernafasasn cuping

hidung. Tidak ada batuk.

Palpasi : fremitus vokal (+),

Perkusi : suara sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler


Inspeksi : ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra



Auskultasi : S1 dan S2 tunggal


T. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena

Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali tidak terkaji, ,nyeri tekan tidak terkaji.

Asites (-)


Auskultasi : lemah. Peristaltik 12x/menit

U. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak terkaji

V. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Tulang belakang kifosis

W. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal Inspeksi : Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi kiri dengan

baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstrimitas sisi kanan. Pada pemeriksaan kekuatan otot di

dapatkan: tonus otot tangan dan kaki kanan melemah. Lingkar lengan atas 20 cm

3 5

3 5


X. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan Uji ketajaman pendengaran : pasien tidak ada gangguan pendengaran



Y. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan

Z. Pemeriksaan Fungsi Neurologis Tingkat kesadaran : GCS 456






AA. Pemeriksaan Kulit/Integument Integumen : Terdapat luka ulkus pada pedis dextra dengan ukuran diameter 4 cm, dalam 1cm,

bernanah, warna merah disekitar luka, dan nyeri tekan, ulkus (+). Rambut : rambut lurus dan banyak yang rontok

Kuku : . Kuku pasien terlihat panjang, dan kotor

BB. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Thorax foto 12/10/10: Kesimpulan: Kesan cardiomegali. CT Scan 12/10/10 : Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kiri ukuran 1,9x1,2x2

cm tanpa di sertai deviasi midline struktur

Pemeriksaan darah 15/10/10

LED 10mm/jam ,< 15 mm/jam

Gula darah puasa 76mg/dl, 80 – 120 mg/dl

Gula 2 jam pp 111 mg/dl, 160 – 200 mg/dl

Kolesterol total 204 mg/dl, 150-200 mg/dl

Kreatinin serum 173 U/L, 60-150 U/L

BUN 14 mg/dl, 8-25 mg/dL


XIV. TINDAKAN DAN TERAPI

Terapi Tanggal 16-10-2010 IVFD RL 500 cc/24 jam Cimetidin 1ampul Cefotaxim 2 x 500 mg Lasix 1 amp/hari B1, B6, B12 2xa amp Captopril 3x25 mg ISDN 2x 5 mg HCT ¼ - 0 – 0 Bisolvon 3 x 1 amp sonde : 6 x 250 cc

fisioterapi dada


Dewi Baririet B



ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TB PARU DAN HEMOPTOE

DI RUANG PARU LAKI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Oleh:

Nama :XXX

NIM :XXX



2011



Tgl. Pengkajian : 4 Oktober 2010


Ruang/Kelas :Paru Laki/tdk terkaji


Tgl. MRS : 30 september 2010

XV. IDENTITAS


N a m a : Tn. D N a m a : Ny. K

U m u r : 72 tahun U m u r : 70 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan

A g a m a : islam A g a m a : Islam

Pendidikan : SLTA Pekerjaan :tdk terkaji

Suku : Jawa Suku : tidak terkaji

Pekerjaan : pedagang makanan A l a m a t :girilaya, Surabaya

Gol. Darah : tidak terkaji Hubungan dengan Klien : istri

A l a m a t : girilaya, Surabaya

XVI. KELUHAN UTAMA

3. Keluhan Utama Saat MRS karena batuk darah selama 1 jam

4. Keluhan Utama Saat Pengkajian Sesak nafas

XVII. DIAGNOSA MEDIS Stroke Hemoragik

XVIII. RIWAYAT KESEHATAN

5. Riwayat Penyakit Sekarang Batuk darah sejak 1 hari sebelum MRS, batuk darah kira-kira 5 sendok makan, sebelumnya batuk berdahak putih. Lama-lama penderita tidak sadar lalu di bawa ke rumah sakit. Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara teratur (T).

6. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Penyakit kencing batu sejak tahun 1996

7. Riwayat Kesehatan Keluarga Istri sekarang adalag istri ke dua, tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau menurun. Kedua anaknya juga tidak mempnyai penyakit yang berat, hanya batuk pilek dibelikan obat sembuh.

XIX. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN





Minum )

Saat di rumah pasien biasa makan 2x

sehari. Dengan menu nasi dan sayur

juga lauk tempe atau tahu. Pasien

mengatakan sering makan mi instan,

karena mudah dibuat. Pantangan

makantidak terkaji.


Program diit RS: Diit TKTPRG 1700

kalori. Selama di RS menghabiskan



mual dan muntah, kecuali kalau

obat yang diberikan berefek mual.

Pantangan makan tidak terkaji.


Saat di rumah, pasien sering minum

kopi sehari 2 kali. Kopi agak encer.

Jika tidak minum kopi pasien merasa

lemas dan tidak bergairah.. Air putih

dikonsumsi 8 gelas/hari. Selain itu

pasien juga mengkonsumsi teh.

Selama di rumah sakit. Pasien minum ari putih 1500 cc, kadang kacang hijau yang disediakan rumah sakit.

Pola Eliminasi

BAK :

BAB :

2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit ,

berwarna kuning jernih. Tidak ada

keluhan berkemih. pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak

ada keluhan. BAB sedikit, kuning

kecoklatan

2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit

, berwarna kuning jernih. Tidak ada

keluhan berkemih. pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak ada keluhan. BAB sedikit, kuning kecoklatan




bangun tidur terasa segar. paseien

tidak pernah tidur siang. Hanya tidur

malam saja. Di rumah sakit, jam

13.00-14.00 pasien tidur siang. Dan

tidur malam jam 22.00-05.00. pasien

sereing terbangun saat tidur. Dan

sering sekali tidak bisa tidur

kembali.

pasien mengatakan tidurnya

terganggu, terutama diawal di

rawat di RS, karena tidak nyaman

dan ramai.

Pola Kebersihan Diri (PH) Tidak terkaji










disabun. Pasien tidak keramas


disisir saja. Kuku pasien terlihat

panjang, dan kotor. Selama di

rumah sakit pasien tidak gosok

gigi.

Aktivitas Lain

Tidak terkaji klien tidur dalam posisi head

down/trendenlenbeg, kaki

terpasang infus RL tetesan 20

tetes/menit. Tangan dan kaki

kanan terkulai lemah

9. Riwayat Psikologi Keluarga mendukung untuk pengobatan dengan selalu membawa pasien berobat ke rumah sakit.

Pasien terlihat tenang dan menerima penyakitnya.

10. Riwayat Sosial Hubungan dengan pasien lain baik. Pasien sering dikunjungi teman-temanya. Pasien tidak menolak

saat ditanya

11. Riwayat Spiritual Pasien pasrah pada ALLAH tentang penyakuitnya. Pasien tetap sholat sekalipun dengan tidur


XX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum lemah, kesadaran composmentis, GCS 456

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT

Tidak terkaji

SAAT PENGKAJIAN TD160/90 mm/Hg

RR 38 x/m

N 92 x/m

S 36,8oC

TB 150 cm

BB: 50 kg.

C. Pemeriksaan Wajah Mata : Mata simetris dan lengkap Kelopak mata tidak odem. Ptosis (+) pada mata kiri.

Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor 2mm, iris hitam, reflek cahaya

+/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata

Mulut : Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,

ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring. Warna bibir merah,

tidak ada lesi, bau mulut (+).

Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-),tidak ada benjolan

Telinga : tidak ada perdarahan atau peradangan. Telinga lengkap dan simetris, tidak ada

penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan

D. Pemeriksaan KepalaDan Leher Kepala : Bentuk kepala mesocepal

Leher : Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena

jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan

E. Pemeriksaan Thoraks/dada Pemeriksaan Paru :

Inspeksi : pasien terpsang masker O2 5 lpm, terdapat penggunaan otot

sternokleidomastoid dan suprasternal, Nafas dangkal. Dada simetris.

Palpasi : fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak,


Auskultasi : suara paru vesikuler kanan kiri

Keterangan : Dada nyeri jika batuk. Batuk tidak ada dahak


Inspeksi : tidak terkaji

Palpasi : ictus cordis tidak teraba


Auskultasi : jantung S1 S2 murni

F. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena, supel

Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali (-), ,nyeri (-),Tidak ada benjolan di inguinal


Auskultasi : lemah. Peristaltik 12x/menit

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak terkaji

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Tulang belakang kifosis

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal


Inspeksi : Tidak terdapat oedema, Tidak ada odem di ekstremitas. Turgor 4 detik. Akral

dingin basah. Gerak bebas, kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas, tidak ada kelemahan

ekstrimitas. Lingkar lengan atas 20 cm

4 4

4 4


J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan Uji ketajaman pendengaran : pasien tidak ada gangguan pendengaran



K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis Tingkat kesadaran : GCS 456






M. Pemeriksaan Kulit/Integument Integumen : terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas ± 5 cm. terdapat bekas

insisi Caesar

Rambut : warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih.

Kuku : . Kuku pasien terlihat panjang, dan kotor

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik Photo thoraks terakhir 30/09/10: - Infiltrat pada kedua apex paru ka-ki - Fenting diafragma ka-ki - Kalsifikasi pada parenkhim paru ka-ki Laboratorium tanggal 30 - 9 - 2010 Hb. 14,1 (13,5 - 18,9) Leukosit : 12.250 (4.000 - 11.000/cmm) Kreatinin Serum: 2,1 (0,7 - 1,3 mg/dl) BUN = 36 (10 - 20 mg/dl) Lab. Tanggal 30 - 9 - 2010 TTH = negatip, Gram ; positip, negatif (saliva).

XXI. TINDAKAN DAN TERAPI

Terapi Tanggal 30-09-2010 Injeksi Transamin 3 x 1 amp. Ampicillin 4 x 1 gr. Codein 3 x 1


Dewi Baririet B


kunci jawaban - s1-keperawatan.umm.ac.ids1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/kunci jawaban...

Documents