KUISIONER TENTANG KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)UNTUK PARA PEKERJAI. DATA UMUM1. Nama :2. Umur:3. Pendidikan:a. SDb. SMPc. Akademi/PT :4. Lama Bekerja :5. Bagian:

II. DATA KHUSUS

A. PENGETAHUAN 1. Apa yang anda ketahui tentang Alat Pelindung Diri / APD ?a. Suatu alat yang mempunyai kemampuan untuk melindungi seseorang yang fungsinya mengisolasi sebagian atau seluruh tubuh dari potensi bahaya tempat kerjab. Suatu alat pelengkap dalam bekerjac. Suatu alat yang dapat mencegah timbulnya penyakit & infeksi2. Menurut anda, APD yang cocok diterapkan pada lingkungan kerja yang bising yaitu?a. Maskerb. Sarung tanganc. Ear muff3. Menurut anda, APD yang cocok diterapkan pada lingkungan kerja yang berdebu agar mata pekerja tidak terpapar debu?a. Safety helmetsb. Googlesc. Safety shoes4. Menurut anda APD yang berguna untuk melindungi kepala dari bahan bahaya kejatuhan, terbentur dan terpukul oleh benda-benda keras/tajam yaitu?a. Alat pelindung tanganb. Alat pelindung kepalac. Alat pelindung mata

5. Menurut anda APD yang berguna untuk melindungi tangan dari benda-benda tajam,bahan kimia, benda panas/dingin, infeksi kulit & kontak arus listrik yaitu?a. Alat pelindung tanganb. Alat pelindung matac. Alat pelindung kepala6. Apa yang dimaksud dengan Penyakit Akibat Kerja / PAK?a. Penyakit yang memang sudah dialami oleh pekerjanya sebelum kerjab. Penyakit yang disebabkan oleh kesenjangan tenaga kerjac. Penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau lingkungan kerja yang ditimbulkan karena hubungan kerja7. Menurut anda kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan pergi dan pulang dari rumah sampai tempat kerja ataupun sebaliknya termasuk dalam ?a. Penyakit Akibat Kerja / PAKb. Kecelakaan Kerja / KKc. Near miss8. Menurut anda bagaimana cara pertolongan pertama dalam penanganan kecelakaan kerja?a. Memberikan waktu untuk istirahatb. Memberikan penangan khusus dengan pemberian obat yang tersedia atau membawanya ke poliklinikc. Segera membawa ke rumah sakit terdekat9. Menurut anda, apakah akibat yang ditimbulkan bila Penyakit Akibat Kerja tidak diperhatikan?a. Penyakit tersebut akan menganggu pekerjaan dan apabila menjadi akut dapat menyebabkan kematianb. Penyakit tersebut akan menganggu pekerjaan namun akan sembuh dengan sendirinyac. Penyakit tersebut akan sembuh dengan sendirinya10. Menurut anda, bagaimana ciri-ciri APD yang baik?a. Nyaman, mahal dan bagusb. Aman , murah dan menyehatkanc. Aman dan dapat melindungi pekerja

A. SIKAP1. Apakah anda setuju bila diadakan pengawasan dan pembinaan yang terkontrol mengenai masalah K3 ?a. Setujub. Ragu-raguc. Tidak setuju2. Apakah anda setuju bila diperusahaan dibentuk manajemen khusus yang menangani masalah K3 ?a. Setujub. Ragu-raguc. Tidak setuju3. Apakah anda setuju bila pekerja menggunakan APD pada saat bekerja ?a. Setujub. Ragu-raguc. Tidak setuju4. Apakah anda setuju dengan adanya pemberian sanksi kepada pekerja yang bekerja tidak menggunakan APD ?a. Setujub. Ragu-raguc. Tidak setuju5. Apakah anda setuju dengan pemberian reward (hadiah) kepada pekerja yang mematuhi penggunaan APD?a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak setuju6. Apakah anda setuju apabila dilakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin bagi pekerja?a. Setujub. Ragu-raguc. Tidak setuju7. Apakah anda setuju jika APD yang anda gunakan harus memenuhi standar ?a. Setujub. Ragu-raguc. Tidak setuju8. Setujukah anda apabila diterapkan wajib menggunakan APD di lingkungan kerja ?a. Setujub. Ragu-raguc. Tidak setuju9. Setujukah anda untuk melepaskan dahulu semua APD yang digunakan ketika hendak istirahat dan makan siang ?a. Setujub. Ragu-raguc. Tidak setuju10. Apakah anda setuju untuk tidak menggunakan kembali APD yang sudah rusak?a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak setuju

11. Setujukah anda jika APD dilakukan pergantian setiap beberapa bulan sekali?a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak setuju12. Setujukah anda jika pemakaian APD yang baik adalah ketika APD tersebut tidak mengganggu dan tidak mengurangi kenyamanan saat bekerja namun masih memiliki fungsi perlindungan diri?a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak setuju

B. TINDAKAN1. Apakah saudara menggunakan APD saat bekerja ?a. Ya b. Kadang-Kadangc. Tidak pernah2. Apakah anda selalu memeriksa kesehatan diri anda secara rutin ?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak pernah3. Apa yang saudara lakukan saat bekerja di lokasi dengan kategori bising yang tinggi?a. Menggunakna atau memakai APD b. Pindah ke tempat yang lebih rendah kebisingannya.c. Tidak perlu APD4. Apakah yang anda lakukan jika ada rekan anda tidak menggunakan APD saat bekerja ?a. Langsung menegurnya atau memperingatkannyab. Lapor ke atasanc. Dibiarkan saja5. Apa ang anda lakukan setelah diberikan APD dilingkungan tempat kerja?a. Selalu menggunakannya saat bekerja sesuai peruntukannya dan merawatnya.b. Dipakai bila perlu dan telah di perintahc. Dibiarkan dan disimpan saja6. Apakah yang anda lakukan pada APD jika telah selesai menggunakannya ?a. Disimpan pada tempat yang telah ditetapkanb. Dibawa pulangc. Dibiarkan begitu saja7. Apakah pihak perusahaan pernah melakukan upaya pencegahan kecelakaan kerja dengan cara pelatihan K3 bagi pekerja ?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak pernah8. Apakah anda selalu melakukan perawatan terhadap APD yang sudah diberikan perusahaan ?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak pernah9. Apakah yang anda lakukan apabila APD yang anda miliki rusak/hilang ?a. Lapor ke atasanb. Memakai bahan lain seperti kapas sebagai pengganti APD ear muffc. Diam saja sampai menunggu pembagian APD selanjutnya10. Apakah yang anda lakukan apabila perusahaan menerapkan kewajiban penggunaan APD saat bekerja?a. Memakainya dengan rasa penuh tanggung jawabb. Memakainya dengan perasaan terpaksac. Membiarkan saja11. Apakah anda selalu berpindah shift kerja sesuai yang telah ditetapkan perusahaan?a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak pernah12. Apa yang anda lakukan jika kualitas pendengaran,penglihatan dan indera perasa saudara sudah mulai menurun?a. Segera chek up ke dokter atau politehknik terdekatb. Meminta dipindahkan ke bagian lain.c. Membiarkan saja.