KUISIONER SCREENING KATARAK1IdentitasNama :Umur: thnPakerjaan:Alamat: dusun : No:No. Telp:

2Anatomi Eksterna mata Kanan : ya/tdk1. Apakah ada kelainan kelopak mata?2. Apakah ada kelainan Bulu mata?3. Apakah ada penurunan Visus?4. Berapa Visus?5. Apakah Ada second sight?6. Apakah ada photophobic?7. Apakah ada kekeruhan (putih) pada lensa?Anatomi Eksterna mata Kiri : ya/tdk8. Apakah ada kelainan kelopak mata?9. Apakah ada kelainan Bulu mata?10. Apakah ada penurunan Visus?11. Berapa Visus?12. Apakah Ada second sight?13. Apakah ada photophobic?Apakah ada kekeruhan (putih) pada lensa?

3

4PemeriksaNama:

Notulen : ......................................