Kuesioner tidak merokok

Pengetahuan

No Pernyataan Ya Tidak1. Rokok mengandung bahan-bahan kimia penyebab kanker2. Orang yang tidak merokok (perokok pasif) juga dapat terkena dampak

negatif karena asap rokok3. Perokok pasif menerima resiko penyakit yang lebih tinggi daripada

perokok aktif 4. Merokok didalam rumah dapat membuat anggota keluarga menjadi

perokok pasif (merugikan anggota keluarga yang lain).5. Rumah yang penuh dengan asap rokok adalah tempat yang lebih

berbahaya dibanding polusi jalan raya yang macet 6. Asap rokok yang baru mati di asbak mengandung bahan-bahan yang

berbahaya7. Merokok ditempat umum dapat membahayakan orang lain (perokok

pasif)8. Zat racun dari asap rokok akan menempel di dinding,karpet dan

perabotan dalam rumah anda9. Ventilasi tidak dapat menghilangkan partikel/gas beracun yang berasal

dari asap rokok yang ada di udara10. Orang masih akan tetap menghirup asap rokok, meski perokok sudah

tidak adaSikap

pernyataan ya Tidak11. Anda akan membiarkan jika teman Anda merokok di tempat

kerja,sekolah atau kampus12. Anda akan menegur teman Anda yang merokok saat perkumpulan

remaja RT/RW13. Anda akan menyuruh teman anda yang sedang meokok untuk pergi ke

tempat terbuka dan tidak ada orang selain dia14. Anda akan menyediakan rokok untuk teman Anda yang merokok yang

berkunjung ke rumah Anda15. Anda akan mengajak teman Anda keluar rumah ketika teman Anda

merokok saat berkunjung kerumah Anda16. Anda akan menyepakati jika dibentuk tempat khusus untuk merokok17. Anda akan menyetujui jika rumah Anda dijadikan kawasan rumah bebas

asap rokok18. Anda mau menerima deklarasi rumah bebas asap rokok

19. Deklarasi rumah benas asap rokok akan menguntunglan diri Anda dan orang lain disekitar Anda

20. Anda akan berpartisipasi aktif dalam melaksanakan deklarasi rumah tanpa asap rokok

Perilaku

No Pernyataan ya Tidak 21 Apakah anda pernah merokok22 Jika anda pernah merokok, apakah dalam 3 bulan terakhir anda pernah

menghisap rokok23 Anda tidak merokok karena alasan dari dalam diri anda sendiri24 anda menyediakan asbak di ruang tamu rumah anda25 anda menegur teman anda yang merokok saat berkunjung kerumah anda26 Ketika teman anda merokok,anda akan menasihati/menegur 27 Saat teman anda mengajak anda untuk merokok,anda akan menolak

dengan halus dan menasihati teman anda28 Teman anda pernah memberi rokok pada anda29 Saat teman anda memberi rokok pada anda,anda akan menolak dengan

halus karena anda memang tidak merokok30 Anda menyediakan rokok untuk teman anda yang berkunjung kerumah

anda