KUESIONER PENELITIANGAMBARAN PERILAKU IBU NIFAS DALAM MENGKONSUMSI

KAPSUL VITAMIN A DI PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN BARU TAHUN 2015

No responden :Tanggal wawancara :a) Nama :b) Tanggal melahirkan :

Identitas Responden1. Umur 1. <20 tahun

2. 20-35 tahun3. >35 tahun

2.Parietas 1. Anak Pertama2. Anak ke dua 3. Lebih dari tiga

3.Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil2. Pegawai Swasta3. Wirausaha4. Tidak bekerja

4.Pendidikan 1. Tidak Tamat Sekolah2. Tamat Sekolah Dasar3. Tamat SMP4. Tamat SMA5. Tamat Akademi6. Tamat Perguruan

Tinggi

Predisposing Pengetahuan

Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling

sesuai

1) Gejala awal kekurangan vitamin A adalah

a) Sakit mata (1) b) Pusing (0) c) Rabun senja/rabun Ayam (2)

2) Petugas kesehatan akan memberikan suplemen vitamin A dalam bentuk

a) Sirup (1) b) Kapsul (2) c) Pil (0)

3) Berapa jenis kapsul vitamin A yang ibu ketahui

a) Satu (1) b) Dua (2) c) Tiga (0)

1

4) Warna yang terdapat pada kapsul vitamin A yaitu

a) Kapsul vitamin A bewarna kuning dan merah (1)

b) Kapsul vitamin A bewarna merah dan biru (2)

c) Kapsul vitamin A bewarna hijau dan kuning (0)

5) Kapsul vitamin A yang diberikan kepada seorang balita 1-5 tahun merupakan

kapsul vitamin A bewarna

a) Biru. (2) b) Hitam (0) c) Merah (1)

6) Berapa banyak kapsul vitamin A yang akan diberikan kepada balita?

a) Satu buah kapsul (1) b) Dua buah kapsul(2) c) Tidak diberikan (0)

7) Kapsul vitamin A berwarna biru diberikan kepada

a) Ibu nifas (0) b) Anak-anak (1) c) Balita (2)

8) Kapsul vitamin A berwarna merah diberikan kepada

a) Ibu hamil (0) b) Ibu nifas (2) c) Balita (1)

9) Kapsul vitamin A tidak boleh diberikan kepada

a) Ibu hamil (2) b) Ibu nifas (0) c) Ibu pasca nifas (1)

10) Ibu nifas akan mendapatkan kapsul vitamin A di

a) Posyandu (1) b) Puskesmas (2) c) Rumah (0)

11) Manfaat kapsul vitamin A bagi ibu nifas adalah

a) Mencegah infeksi, pertumbuhan bayi, meningkatkan kualitas ASI (2)

b Meningkatkan daya tahan tubuh ibu (1)

c) Meningkatkan keluarnya ASI (0)

12) Manfaat kapsul vitamin A yang dikonsumsi ibu nifas terhadap bayi yang berusia

0-6 bulan

a) Meningkatkan pertumbuhan bayi,daya tahan tubuh bayi dan perkembangan

bayi(2)

b)Agarbayi gemuk, kuat, sehat (1)

c) Agar bayi dapat segera kenyang (0)

13) Kapsul vitamin A dapat memenuhi kebutuhan vitamin A untuk

a) Ibu menyusui dan bayi selama 2 tahun (0)

2

b) Ibuselama menyusui dan bayi selama 6 bulan (2)

c) Ibu selama nifas dan menyusui (1)

14) Manfaat pemberian 1 buah kapsul vitamin A untuk ibu nifas adalah

a) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI (1)

b) Meningkatkan kandungan vitamin A ibu selama 2 bulan pertama. (2)

c) Meningkatkan kandungan vitamin A ibu selama 6 bulan pertama (0)

15) Manfaat pemberian kapsul vitamin A kedua kepada ibu nifas adalah

a) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI selama 6 bulan pertama (2)

b) Meningkatkan kandungan vitamin A vitamin A didalam ASI (1)

c) Meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI selama 12 bulan pertama (0)

16) Akibat dari pemberian vitamin A yang berlebihan pada ibu nifas

a) Racun bagi tubuh (1)

b) Pusing, sakit kepala dan membuat racun bagi tubuh(2)

c) Meningkatkan daya tahan tubuh (0)

17) Akibat paling membahayakan yang ditimbulkan dari kurang vitamin A

a) Kebutaan/xeropthalmia (2) b) Rabun senja (1) c) Buta warna (0)

18) Kekurangan vitamin A identik dengan penyakit

a)Kebutaan / Xeropthalmia (2) b) Buta warna (0) c) Sakit mata (1)

19) Tenaga kesehatan yang diperbolehkan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu

nifas

a) Kader (1) b) Bidan (2) c) Apoteker (0 )

20) Kebutuhan vitamin A bayi berusia 0-6 bulan berasal dari

a) Susu formula (0) b) Air Susu Ibu(ASI) (2) c) Makanan ibu(1)

21) Berapa banyak kapsul vitamin A yang harus di konsumsi ibu selama masa nifas

a) Dua buah kapsul (2) b) Satu buah kapsul (1)

c)Tigabuah kapsul

22) Kapan ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A pertama

a) Segera setelah melahirkan (2)

b) Kunjungan bidan atau petugas kesehatan pertama (1)

3

c) Minggu ke tiga setelah melahirkan (0)

23) Kapan ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang kedua ketika

a) 24 jam setelah konsumsi kapsul vitamin A pertama (2)

b) Hingga 4 minggu pertama setelah melahirkan (1)

c) Tidak tahu (0)

24) Bidan memberikan kapsul vitamin A pertama paling lama kepada ibu nifas pada

saat

a) Kunjungan nifas II (2)

b) Kunjungan nifas III (1)

c) Kunjungan nifas IV (0)

25) Bidan memberikan kapsul vitamin A kepada ibu nifas pada saat

a) Kunjungan nifas II (2)

b) Kunjungan nifas III (1)

c) Kunjungan nifas IV (0)

Sikap Responden dalam mengkonsumsi kapsul vitamin APilihlah jawaban Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom yang telah disediakan.

Predisposing (Sikap)NO Pernyataan SS S TS STS1 Menurut ibu, setiap ibu yang hamil harus diberikan

kapsul vitamin A 1 2 3 4

2 Menurut ibu, ibu yang sedang hamil memiliki kebutuhan vitamin A lebih tinggi dari ibu yang sedang nifas

1 2 3 4

3 Setiap bidan harus membawa kapsul vitamin A ketika menolong persalinan

4 3 2 1

4 Menurut ibu, apabila melahirkan di rumah maka seorang ibu nifas tidak perlu mendapatkan kapsul vitamin A

1 2 3 4

5 Agar dapat mengetahui manfaat kapsul vitamin A, maka ibu nifas harus mendapat informasi kapsul vitamin A.

4 3 2 1

6 Agar dapat mengetahui banyak hal tentang kapsul vitamin A maka maka ibu akan sering bertanya dengan petugas kesehatan

4 3 2 1

7 Menurut ibu, bayi ibu akan mendapat kebutuhan 1 2 3 4

4

vitamin A dari susu formula dan makanan 8 Menurut ibu, karena kebutuhan yang tinggi akan

vitamin A maka ibu nifas harus mengkonsumsi 3 kapsul vitamin A

1 2 3 4

9 Menurut ibu, kapsul vitamin A hanya untuk meningkatkan kesehatan si ibu saja

1 2 3 4

10 Ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang 24 jam setelah melahirkan

4 3 2 1

11 Ibu nifas harus mengkonsumsi kapsul vitamin A yang kedua setelah 24 jam mengkonsumsi kapsul vitamin A yang pertama

4 3 2 1

12 Konsumsi kapsul vitamin A dapat meningkatkan kandungan vitamin A didalam ASI

4 3 2 1

13 Menurut ibu, yang konsumsi kapsul vitamin A 2 buah tidak dapat memenuhi kebutuhan vitamin A bayi selama 6 bulan

1 2 3 4

14 Bayi hanya mendapat vitamin A dari Air Susu Ibu(ASI)

4 3 2 1

15 Ibu nifas sebaiknya harus meminta kapsul vitamin A jika bidan belum memberikan pada saat kunjungan nifas

4 3 2 1

Keterangan : SS = Sangat Setuju S = SetujuTS = Tidak SetujuSTS = Sangat Tidak Setuju

C. Faktor EnablingPilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom yang telah disediakan.

No Enabling (Ketersediaan Kapsul Vitamin A) YA Tidak

1 Apakah bidan membawa kapsul vitamin A ketika menolong melahirkan

2 1

2 Apakah ibu ibu bisa mendapatkan kapsul vitamin A berwarna merah di puskesmas/posyandu

2 1

3 Apakah bidan membawa kapsul vitamin A ketika malakukan kunjungan ke rumah setelah melahirkan

2 1

4 Apakah bidan selalu menyediakan kapsul vitamin A di klinik /praktek bidan

2 1

No Enabling (Akses Pelayanan Kesehatan) YA Tidak

1 Apakah ibu merasa puskesmas/praktek petugas 2 1

5

kesehatan(bidan,dokter) terlalu jauh dari rumah

2 Apakah tersedia angkutan umum ke puskesmas/praktek petugas kesehatan (bidan,dokter)

2 1

3 Apakah jalan menuju puskesmas/praktek petugas kesehatan(bidan, dokter) dapat dilalui oleh kendaraan umum

2 1

4 Apakah ibu merasa waktu tempuh menuju puskesmas /praktek petugas kesehatan (bidan,dokter) terlalu lama

2 1

E. Faktor ReinforsingPilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom yang telah disediakan.No Reinforsing (Petugas kesehatan) YA Tidak

1 Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan/memberikan penyuluhan mengenai kapsul vitamin A ?

2 1

2 Apakah petugas kesehatan memberikan anjuran kepada ibu agar mengkonsumsi kapsul vitamin A ?

2 1

3 Apakah petugas kesehatan mengunjungi rumah ibu setelah melahirkan

2 1

4 Apakah petugas kesehatan memberikan konseling setelah bertemu ibu ?

2 1

5 Apakah petugas kesehatan menghubungi ibu atau keluarga untuk hadir melakukan pemeriksaan

2 1

No Reinforsing (Keluarga) YA Tidak

1 Apakah keluarga ibu memberikan penjelasan mengkonsumsi kapsul vitamin

2 1

2 Setelah melahirkan apakah keluarga ibu memberikan saran agar mengkonsumsi kapsul vitamin A ?

2 1

3 Apakah keluarga ibu sering mendampingi ibu dalam melakukan pengobatan setelah melahirkan di rumah ?

2 1

4 Apakah keluarga ibu mendampingi dalam melakukan kunjungan dalam melakukan pengobatan ke puskesmas/praktek dokter/bidan ?

2 1

No Reinforsing (Teman) YA Tidak1 Apakah teman ibu memberikan informasi tentang

mengkonsumsi kapsul vitamin A ? 2 1

2 Apakah teman ibu pernah menyarankan ibu agar 2 1

6

mengkonsumsi kapsul vitamin A ?

3 Apakah teman ibu sering mendampingi ibu dalam berkunjung ke ke puskesmas/praktek dokter/bidan ?

2 1

F. Tindakan Responden dalam dalam mengkonsumsi kapsul vitamin APilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom yang telah disediakan.

1) Apakah ibu bertanya tentang pemberian kapsul vitamin A kedua pada saat bidan pertama sekali datang setelah melahirkana) Ya (1) b) Tidak (0)

2) Apakah ibu belum mendapatkan kapsul vitamin Aa) Ya (0) b) Tidak (1)

3) Apakah ibu meminta kapsul vitamin A kepada bidan/petugas kesehatan ketika datang ke rumaha) Ya(1) b) Tidak (0)

4) Berapa banyak kapsul vitamin A yang telah ibu dapatkan a) Satu (1) b) Dua (2) c) Belum mendapat (0)

5) Ibu tidak perlu bertanya tentang kapsul vitamin A kepada petugas kesehatan pada setiap kunjungan bidan ke rumah setelah melahirkan a) Ya(0) b) Tidak (1)

6) Kapan ibu pertama sekali mendapatkan kapsul vitamin Aa) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah (1)b) Segera setelah melahirkan (2)c) Tidak mendapat (0)

7) Kapan ibu mendapat kapsul vitamin A yang ke dua a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah ke empat kali (1)b) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah kedua dan ketiga (2)c) Tidak mendapat (0)

8) Kapan ibu pertama sekali mengkonsumsi kapsul vitamin Aa) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah (1)b) 24 jam segera setelah melahirkan (2)c) Belum mengkonsumsi (0)

9) Kapan ibu mengkonsumsi kapsul vitamin A yang ke dua a) Setelah bidan melakukan kunjungan ke rumah ke tiga dan ke empat (1)b) 6 jam setelah mengkonsumsi kapsul vitamin A pertama (2)c) Belum mengkonsumsi (0)

7

10) Ibu tidak akan meminta kapsul vitamin A jika tidak diberikan oleh bidan/petugas kesehatan a) Ya (0) b) Tidak (1)

8