LAMPIRAN D

KUESIONER

DATA PERORANGAN

TB PARU

Responden adalah : individu berumur 15 tahun yang pernah/ sedang mengalami sakit TB Paru.

Nomor Urut Responden :

A. IDENTITAS PEWAWANCARA, RESPONDEN dan PEMERIKSA :

1Nama Pewawancara

2Tanggal Wawancara

3Waktu WawancaraMulai :Selesai :

4Nama Responden Td Tangan :

5Nama Pemeriksa/ TanggalTd Tangan :

6Status wawancara1. Lengkap

2. Tidak Lengkap

3. Tidak dilanjutkan4. Responden tidak ada

5. Responden menolak

6. Lain-lain.............

B. PERKENALAN

C. IDENTITAS RESPONDEN

No. UrutNo. Kode RespondenJenis KelaminUmur (thn)Status PerkawinanPekerjaanPendidikan

1. Pria

2. Wanita1. Belum menikah

2. Sudah menikah1. Bekerja

2. Tidak Bekerja1. Tidak sekolah

2. Tamat SD

3. Tamat SLTP

4. Tamat SLTA

5. Tamat PT

D. PENGETAHUAN TENTANG TB

1Apakah penyebab penyakit TB paru?1. Kuman TB/ bakteri microbakterium TB

2. Lainnya.....

2Apakah Saudara tahu gejala penyakit TB paru?

(lingkari apa yang disebut oleh responden, jawaban bisa lebih dari 1)1. Cepat capek

2. Lemah atau lemas

3. Batuk terus

4. Sesak napas

5. Tidak bisa tidur

6. Tidak nafsu makan

7. Berat badan turun/ kurus

8. Lain-lain ......................

3Apakah penyakit TB paru itu menular?

(Lingkari satu jawaban)1. Ya menular

2. Tidak menular

4Bagaimana cara penularan TB paru1. Menghirup udara/ percikan ludah yang mengandung kuman saat penderita batuk atau bersin atau saat membuang dahak di sembarang tempat

2. Melalui peralatan makan minum

3. Berjabat tangan

5Menurut saudara apakah penyakit TB paru bisa disembuhkan?

(Lingkari satu jawaban)1. Ya, dapat

2. Tidak dapat

3. Tidak tahu

2. SIKAP TERHADAP PENYAKIT TB PARU

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Saya menderita sakit TB paru

2Saya malu menderita TB paru

3Saya memberitahu keluarga atau teman bahwa sakit TB paru

4Saya berobat jika sakit TB paru

3. RIWAYAT KELUHAN PENYAKIT TB PARU

1Adakah anggota keluarga/sanak keluarga yang sakit TB paru?

(Lingkari satu jawaban)1. Ada2. Tidak ada

2Bila ada, apakah yang bersangkutan tinggal serumah dengan anda?(Lingkari satu jawaban)1. Ya2. Tidak

3Apa masalah kesehatan yang sdr alami sebelum berobat?(jawaban bisa lebih dari satu)1. Cepat capek2. Lemah atau lemas

3. Batuk terus

4. Sesak napas

5. Tidak bisa tidur

6. Tidak nafsu makan

7. Berat badan

turun/kurus

8. Lain-lain ...............

4. ANJURAN BEROBAT

1Pada saat Sdr mengalami keluhan kesehatan tersebut diatas, adakah seseorang yang menganjurkan Sdr untuk berobat?

(Lingkari satu jawaban)1. Ada, yaitu....

2. Tidak ada

2Apakah petugas kesehatan menginformasikan penyakit yang sedang Sdr alami?

(Lingkari satu jawaban)1. Ya

2. Tidak

3Bila Ya, menurut petugas kesehatan: apakah penyakit Sdr (Lingkari satu jawaban)1. TB paru2. Lainnya .....

3. Tidak tahu

5. PERSEPSI TERHADAP STATUS KESEHATAN

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Menurut saya kesehatan lebih penting dibandingkan kekayaan

2Saya merasa khawatir dengan kesehatan saya

3Saya merasa iri melihat orang lain yang lebih sehat

6. PERSEPSI ANCAMAN TUBERKULOSIS

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Menurut saya TBC paru sangat berbahaya bagi semua orang

2Menurut saya penyakit TBC paru dapat menular pada orang lain

3Menurut saya sakit TBC paru dapat menyebabkan kematian

7. PERSEPSI MANFAAT BEROBAT

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Menurut saya berobat TB paru ada manfaatnya

2Bila Ya ada manfaatnya: Menurut saya manfaatnya adalah:

a. Tidak menularkan penyakit ke anggota keluarga lain

b. Bila sembuh akan lebih kuat bekerja

c. Bila sembuh akan lebih segar

d. Bila sembuh akan lebih sehat

3Saat ini saya minum obat TB paru supaya sembuh

8. PERSEPSI HAMBATAN BEROBAT

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Saya ada keluhan selama minum obat TB paru

2Saya merasa ada halangan/kesulitan selama berobat TB paru

3

Halangan atau kesulitan tersebut adalah:

a. Tempat berobat jauh

b. Tidak ada yang mengantar

c. Tidak punya ongkos untuk berobat

d. Menunggu giliran dipanggil sangat lama

e. Obatnya banyak sekali

f. Makan obatnya berbulan-bulan

g. Bila makan obat menjadi mual

h. Bila makan obat terasa pusing

9. PERSEPSI SELF EFFICACY

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Saya berobat TB paru atas biaya sendiri (Biaya global/total)

2Saya sampai sekarang masih minum obat TB paru

3Saya akan tetap minum obat walaupun ada keluhan

10. PENGARUH LINGKUNGAN SOSIAL

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila Sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Ada keluarga/tetangga saya yg meninggal karena sakit TB paru

2Ada keluarga/tetangga saya yg dirawat karena sakit TB paru

3Di daerah tempat saya tinggal banyak yang sakit TB paru

11. PERANAN / KEBERADAAN PENGAWAS MINUM OBAT

1Menurut saya pasien TB paru harus didampingi pengawas minum obat (PMO)

(lingkari satu jawaban)1. Tidak2. Ya3. Tidak Tahu

2Menurut saya tugas PMO adalah mengingatkan minum obat

(lingkari satu jawaban)1. Tidak2. Ya3. Tidak tahu

3Menurut saya tugas PMO adalah mengantar kontrol ke puskesmas

(lingkari satu jawaban)1. Tidak2. Ya3. Tidak Tahu

4Menurut saya tugas PMO mengawasi minum obat

(lingkari satu jawaban)1. Tidak2. Ya3. Tidak Tahu

5Saya mempunyai keluarga yang mendamping (PMO)

(lingkari satu jawaban)1. Tidak2. Ya

6Hubungan PMO dengan saya adalah

(lingkari satu jawaban)1. Suami/isteri2. Anak/menantu3. Ayah/Ibu4. Kakak/adik5. Keluarga lain6. Lain-lain

7Saya diingatkan minum obat TB paru1. Setiap hari2. Setiap minggu3. Setiap bulan4. Tidak pernah

8Saya diberi penjelasan oleh petugas kesehatan cara minum obat saat saya menerima obat TB paru1. Tidak2. Ya

9Saya minum obat TB paru

(lingkari satu jawaban)Tahap 1 : setiap hari adalah

1x sehari = .Macam

2x sehari = .Macam

Suntik 1 x sehari = .

12. KEPATUHAN MINUM OBAT TUBERKULOSIS PARU

1Berapa lama Sdr minum obat TB sampai sembuh?

(lingkari satu jawaban)1. 2 bulan2. 4 bulan3. 6 bulan4. 9 bulan5. Lain-lain

2Sudah berapa lama Sdr minum obat TB paru?1. hari2. bulan

3Apakah selama minum obat pernah berhenti minum obat TB paru?

(lingkari satu jawaban)1. Tidak2. Ya

4Bila ya, apa penyebabnya?

(lingkari satu jawaban)1. Lupa2. Bosan3. Obatnya habis4. Tidak ada obat di UPK5. Pindah6. Lain-lain

5Berapa lama pengobatan penyakit TB paru?

(lingkari satu jawaban)1. 2 bulan2. 4 bulan3. 6 bulan 4. 9 bulan5. Lain-lain

6Apakah pasien TB paru boleh berhenti minum obat sebelum selesai jangka waktunya karena merasa sudah sembuh

(lingkari satu jawaban)1. Boleh 2. Tidak boleh

7Bila tidak boleh, mengapa?

Tuliskan jawabannya .

8Bagaimana Sdr mendapakan obat TB paru selama ini?

(lingkari apa yang disebut oleh responden, jangan dibacakan, jawaban bisa lebih dari 1)1. Membeli di UPK2. Mengambil gratis3. Diambilkan PMO4. Diantar ke rumah oleh petugas kesehatan5. Dll

13. DUKUNGAN KELUARGA

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Sakit TB paru membatasi pergaulan saya dengan keluarga atau teman

2Ada yang mengingatkan saya untuk minum obat TB paru

3Keluarga saya mengharapkan saya segera sembuh dari penyakit

4Keluarga saya memberikan perawatan dan perhatian tentang kebersihan dan makanan selama saya sakit TB paru

14. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN dan KELUARGA

Saya akan bacakan pernyataan berikut, bila sdr setuju jawab ya dan apabila tidak setuju jawab tidakBeri tanda

TidakYa

1Pelayanan petugas kesehatan baik dan menyenangkan

2Petugas kesehatan menjelaskan bagaimana cara minum obat

3Petugas kesehatan menjelaskan bagaimana cara pengambilan dahak untuk pemeriksaan

4Keluarga saya memberikan perawatan dan perhatian tentang kebersihan dan makanan selama saya sakit TB paru

Selamat pagi/ siang/ sore. Nama saya adalah .........................................Saya adalah tim peneliti dari FK Unsri. Kami sedang melakukan penelitian mengenai kesehatan dan upaya pengobatannya. Bila Bapak/ Ibu setuju, Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan yang mungkin berkaitan dengan Bapak/ Ibu. Partisipasi Bapak/ Ibu sangat kami harapkan, demikian juga dengan kejujuran dalam menjawab pertanyaan. Kami ke sini bukan untuk menilai prilaku Bapak/ Ibu, yang inginkan kami lakukan di sini hanya mempelajari kebiasaan dan praktek yang Bapak/ Ibu lakukan ketika dalam keadaan sakit. Informasi yang Kami dapatkan akan sangat berguna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/ Ibu. Wawancara ini akan berlangsung kira-kira 30-40 menit. Atas kesediaan Bapak/ Ibu meluangkan waktu, Kami akan memberikan kompensasi sebagai ucapan terima kasih.