Lampiran D

KUESIONER PENELITIAN

Gambaran Perilaku Keluarga Dalam Perawatan di Rumah Pasien Post PCI yang Berkujung ke Poliklinik Jantung

di RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2014.

Kode Responden :

Diisi oleh peneliti

Petunjuk umum pengisian.

1. Isilah identitas bapak/ibu secara lengkap

2. Berilah tanda ( V ) pada jawaban yang ada anggap benar

3. Dalam menjawab pertanyaan, saudara diminta tidak bertanya pada

teman yang ada didekat anda.

4. Saudara diminta menjawab sejujurnya sesuai dengan hati nurani.

Kuesioner Karakteristik Responden

Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan

saudara saat ini dengan memberi tanda chekhlist ( V )

1. Nama inisial :

2. Umur :

3. Pendidikan : a. SD/Sederajat

b. SMP/Sederajat

c. SMU/Sederajat

d. Diploma

e. Sarjana

4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Petani

Karyawan Swasta

Pegawai Negeri

Dan lain-lain, sebutkan .................

A. Kuesioner Pengetahuan

1. Tujuan perawatan dirumah pada anggota keluarga ibu/bapak setelah

pemasangan cincin pada jantung adalah..

a. Supaya tetap sehat (0)

b. Mencegah serangan jantung berulang dan membantu pasien melakukan

aktivitas (1)

c. Tidak tahu (0)

2. Tujuan lain dari perawatan dirumah pada anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung adalah..

a. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kondisinya (1)

b. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti sebelumnya (0)

c. Tidak tahu (0)

3. Perawatan dirumah yang dilakukan pada anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung diantaranya.

a. Menyamakan makanan dengan keluarga lain dirumah (0)

b. Mengatasi bila mengalami stress pikiran (1)

c. Tidak tahu (0)

4. Perawatan lain dirumah yang dilakukan pada anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung yaitu ..

a. Mendorong kegiatan sehari-hari seperti biasa (0)

b. Mencegah terjadinya kelelahan (1)

c. Melakukan kontrol ke rumah sakit jika ada keluhan saja (0)

5. Makanan yang dianjurkan dikonsumsi oleh anggota keluarga setelah

pemasangan cincin yaitu:

a. Kue-kue manis, susu murni, buah advocat (0)

b. Jeroan,sosis, keju, buah durian (0)

c. Putih telur , sayuran segar dan daging unggas tanpa kulit (1)

6. Makanan yang tidak dianjurkan dikonsumsi oleh anggota keluarga setelah

pemasangan cincin yaitu:

a. Bihun, kentang, sayuran segar (0)

b. Sosis, udang, kuning telur, dan santan (1)

c. Ikan, putih telur, gandum (0)

7. Akibat bagi anggota keluarga yang memakai cincin jantungtidak berhenti

merokok adalah..

a. Dapat meningkatkan denyut jantung dan menyempitkan pembuluh

darah maka tejadi serangan jantung berulang (1)

b. Tidak berpengaruh (0)

c. Tidak tahu (0)

8. Akibat bagi anggota keluarga yang memakai cincin jantungmempunyai

beban pikiran yaitu :

a. Dapat mempercepat kekejangan pembuluh darah (1)

b. Tidak tahu (0)

c. Tidak terlalu berpengaruh (0)

9. Tujuan mengontrol berat badan bagi anggota keluarga yang memakai

cincin jantung adalah.

a. Karena anjuran tenaga kesehatan (0)

b. Tidak tahu (0)

c. Untuk mengetahui penambahan berat badanyang tidak sesuai (1)

10. Tujuan melakukan aktivitas fisik bagi anggota keluarga yang memakai

cincin jantung adalah..

a. Untuk membakar lemak dalam tubuh (1)

b. Agar tubuh lebih segar (0)

c. Untuk melatih otot-otot tubuh agar tidak kaku (0)

11. Sampai kapan anggota keluarga setelah pemasangan cincin harus

melakukan perawatan dirumah?

a. Sampai 3 bulan sesudah pemasangan cincin (0)

b. Sampai 6 bulan sesudah pemasangan cincin (0)

c. Seumur hidup (1)

12. Sampai kapan anggota keluarga setelah pemasangan cincin harus minum

obat?

a. Seumur hidup (1)

b. 1 tahun (0)

c. Tidak tahu (0)

13. Kegiatan fisik seperti berjalan kaki yang dianjurkan bagi anggota keluarga

setelah pemasangan cincinadalah..

a. 1 – 2 jam tiga kali seminggu (0)

b. 30 – 60 menit tiga kali seminggu (1)

c. 20 menit sekali seminggu (0)

B. Kuesioner Sikap

Berilah tanda cheklist (V) pada kolom yang ada pada sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan pilihan berikut :

Kode : SS = Sangat SetujuS = SetujuKS= Kurang SetujuTS= Tidak Setuju

Sikap saya pada anggota keluarga saya setelah pemasangan cincin pada jantung :

N

o

Pernyataan SS S KS TS

1 Saya akan menyediakan makanan sesuai

dengan makanan yang dianjurkan pada

anggota keluarga saya setelah

pemasangan cincin pada jantung

4 3 2 1

2 Saya akan memperhatikan perkembangan

kesehatan anggota keluarga saya setelah

pemasangan cincin pada jantung

4 3 2 1

3 Saya mampu mengontrol emosi anggota

keluarga setelah pemasangan cincin pada

jantung

4 3 2 1

4 Saya akan melarang merokok anggota

keluarga saya setelah pemasangan cincin

4 3 2 1

pada jantung

5 Saya akan memperhatikan penambahan

berat badan anggota keluarga saya setelah

pemasangan cincin pada jantung

4 3 2 1

6 Saya tidak harus menganjurkanuntuk

berolahraga 1 2 3 4

7 Setelah dilakukan pemasangan cincin,

perawatan dirumah tidak diperlukan lagi 1 2 3 4

8 Saya akan benar-benar melakukan

perawatan di rumah pada anggota

keluarga saya setelah pemasangan cincin

pada jantung

4 3 2 1

9 Saya tidak harus membawa anggota

keluarga saya setelah pemasangan cincin

pada jantung untuk kontrol tiap bulan ke

rumah sakit

1 2 3 4

10 Saya akan mengontrol anggota keluarga

saya setelah pemasangan cincin pada

jantung untuk minum obat setiap hari

4 3 2 1

C. Kuesioner Tindakan

Berilah tanda cheklist (V) pada kolom yang ada pada sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan pilihan berikut :

No Pernyataan Selalu

4

Sering

3

Kadang

-kadang

3

Tidak

Pernah

1

1 Membawa anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung untuk

kontrol ke rumah sakit setiap bulan (sekali

sebulan)

2 Mendampingi anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung ketika

sedang berkonsultasi di rumah sakit

3 Ikut menanyakan pada perawat tentang

perawatan anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung dirumah

4 Menyediakan makanan yang dianjurkan untuk

anggota keluarga setelah pemasangan cincin

pada jantung

5 Mempelajari tentang cara mengurangi stress

yang dialami anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung yang telah

diajarkan perawat

6 Memotivasianggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung untuk

berolahraga sesuai yang dianjurkan

7 Melarang anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung merokok

8 Mengawasi anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung minum obat

9 Memperhatikan penambahan berat badan

anggota keluarga setelah pemasangan cincin

pada jantung

10 Memperhatikan tekanan darah anggota

keluarga setelah pemasangan cincin pada

jantung

11 Mendengarkan keluhan yang dirasakan

anggota keluarga setelah pemasangan cincin

pada jantung

12 Mengajarkan anggota keluarga setelah

pemasangan cincin pada jantung teknik

relaksasi untuk mengurangi stress