Download - Kuesioner Penelitian yulia22
Lampiran D
KUESIONER PENELITIAN
Gambaran Perilaku Keluarga Dalam Perawatan di Rumah Pasien Post PCI yang Berkujung ke Poliklinik Jantung
di RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2014.
Kode Responden :
Diisi oleh peneliti
Petunjuk umum pengisian.
1. Isilah identitas bapak/ibu secara lengkap
2. Berilah tanda ( V ) pada jawaban yang ada anggap benar
3. Dalam menjawab pertanyaan, saudara diminta tidak bertanya pada
teman yang ada didekat anda.
4. Saudara diminta menjawab sejujurnya sesuai dengan hati nurani.
Kuesioner Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan
saudara saat ini dengan memberi tanda chekhlist ( V )
1. Nama inisial :
2. Umur :
3. Pendidikan : a. SD/Sederajat
b. SMP/Sederajat
c. SMU/Sederajat
d. Diploma
e. Sarjana
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Petani
Karyawan Swasta
Pegawai Negeri
Dan lain-lain, sebutkan .................
A. Kuesioner Pengetahuan
1. Tujuan perawatan dirumah pada anggota keluarga ibu/bapak setelah
pemasangan cincin pada jantung adalah..
a. Supaya tetap sehat (0)
b. Mencegah serangan jantung berulang dan membantu pasien melakukan
aktivitas (1)
c. Tidak tahu (0)
2. Tujuan lain dari perawatan dirumah pada anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung adalah..
a. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kondisinya (1)
b. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti sebelumnya (0)
c. Tidak tahu (0)
3. Perawatan dirumah yang dilakukan pada anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung diantaranya.
a. Menyamakan makanan dengan keluarga lain dirumah (0)
b. Mengatasi bila mengalami stress pikiran (1)
c. Tidak tahu (0)
4. Perawatan lain dirumah yang dilakukan pada anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung yaitu ..
a. Mendorong kegiatan sehari-hari seperti biasa (0)
b. Mencegah terjadinya kelelahan (1)
c. Melakukan kontrol ke rumah sakit jika ada keluhan saja (0)
5. Makanan yang dianjurkan dikonsumsi oleh anggota keluarga setelah
pemasangan cincin yaitu:
a. Kue-kue manis, susu murni, buah advocat (0)
b. Jeroan,sosis, keju, buah durian (0)
c. Putih telur , sayuran segar dan daging unggas tanpa kulit (1)
6. Makanan yang tidak dianjurkan dikonsumsi oleh anggota keluarga setelah
pemasangan cincin yaitu:
a. Bihun, kentang, sayuran segar (0)
b. Sosis, udang, kuning telur, dan santan (1)
c. Ikan, putih telur, gandum (0)
7. Akibat bagi anggota keluarga yang memakai cincin jantungtidak berhenti
merokok adalah..
a. Dapat meningkatkan denyut jantung dan menyempitkan pembuluh
darah maka tejadi serangan jantung berulang (1)
b. Tidak berpengaruh (0)
c. Tidak tahu (0)
8. Akibat bagi anggota keluarga yang memakai cincin jantungmempunyai
beban pikiran yaitu :
a. Dapat mempercepat kekejangan pembuluh darah (1)
b. Tidak tahu (0)
c. Tidak terlalu berpengaruh (0)
9. Tujuan mengontrol berat badan bagi anggota keluarga yang memakai
cincin jantung adalah.
a. Karena anjuran tenaga kesehatan (0)
b. Tidak tahu (0)
c. Untuk mengetahui penambahan berat badanyang tidak sesuai (1)
10. Tujuan melakukan aktivitas fisik bagi anggota keluarga yang memakai
cincin jantung adalah..
a. Untuk membakar lemak dalam tubuh (1)
b. Agar tubuh lebih segar (0)
c. Untuk melatih otot-otot tubuh agar tidak kaku (0)
11. Sampai kapan anggota keluarga setelah pemasangan cincin harus
melakukan perawatan dirumah?
a. Sampai 3 bulan sesudah pemasangan cincin (0)
b. Sampai 6 bulan sesudah pemasangan cincin (0)
c. Seumur hidup (1)
12. Sampai kapan anggota keluarga setelah pemasangan cincin harus minum
obat?
a. Seumur hidup (1)
b. 1 tahun (0)
c. Tidak tahu (0)
13. Kegiatan fisik seperti berjalan kaki yang dianjurkan bagi anggota keluarga
setelah pemasangan cincinadalah..
a. 1 – 2 jam tiga kali seminggu (0)
b. 30 – 60 menit tiga kali seminggu (1)
c. 20 menit sekali seminggu (0)
B. Kuesioner Sikap
Berilah tanda cheklist (V) pada kolom yang ada pada sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan pilihan berikut :
Kode : SS = Sangat SetujuS = SetujuKS= Kurang SetujuTS= Tidak Setuju
Sikap saya pada anggota keluarga saya setelah pemasangan cincin pada jantung :
N
o
Pernyataan SS S KS TS
1 Saya akan menyediakan makanan sesuai
dengan makanan yang dianjurkan pada
anggota keluarga saya setelah
pemasangan cincin pada jantung
4 3 2 1
2 Saya akan memperhatikan perkembangan
kesehatan anggota keluarga saya setelah
pemasangan cincin pada jantung
4 3 2 1
3 Saya mampu mengontrol emosi anggota
keluarga setelah pemasangan cincin pada
jantung
4 3 2 1
4 Saya akan melarang merokok anggota
keluarga saya setelah pemasangan cincin
4 3 2 1
pada jantung
5 Saya akan memperhatikan penambahan
berat badan anggota keluarga saya setelah
pemasangan cincin pada jantung
4 3 2 1
6 Saya tidak harus menganjurkanuntuk
berolahraga 1 2 3 4
7 Setelah dilakukan pemasangan cincin,
perawatan dirumah tidak diperlukan lagi 1 2 3 4
8 Saya akan benar-benar melakukan
perawatan di rumah pada anggota
keluarga saya setelah pemasangan cincin
pada jantung
4 3 2 1
9 Saya tidak harus membawa anggota
keluarga saya setelah pemasangan cincin
pada jantung untuk kontrol tiap bulan ke
rumah sakit
1 2 3 4
10 Saya akan mengontrol anggota keluarga
saya setelah pemasangan cincin pada
jantung untuk minum obat setiap hari
4 3 2 1
C. Kuesioner Tindakan
Berilah tanda cheklist (V) pada kolom yang ada pada sebelah kanan pada masing-masing butir pertanyaan dengan pilihan berikut :
No Pernyataan Selalu
4
Sering
3
Kadang
-kadang
3
Tidak
Pernah
1
1 Membawa anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung untuk
kontrol ke rumah sakit setiap bulan (sekali
sebulan)
2 Mendampingi anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung ketika
sedang berkonsultasi di rumah sakit
3 Ikut menanyakan pada perawat tentang
perawatan anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung dirumah
4 Menyediakan makanan yang dianjurkan untuk
anggota keluarga setelah pemasangan cincin
pada jantung
5 Mempelajari tentang cara mengurangi stress
yang dialami anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung yang telah
diajarkan perawat
6 Memotivasianggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung untuk
berolahraga sesuai yang dianjurkan
7 Melarang anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung merokok
8 Mengawasi anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung minum obat
9 Memperhatikan penambahan berat badan
anggota keluarga setelah pemasangan cincin
pada jantung
10 Memperhatikan tekanan darah anggota
keluarga setelah pemasangan cincin pada
jantung
11 Mendengarkan keluhan yang dirasakan
anggota keluarga setelah pemasangan cincin
pada jantung
12 Mengajarkan anggota keluarga setelah
pemasangan cincin pada jantung teknik
relaksasi untuk mengurangi stress