kuesioner penelitian rev
TRANSCRIPT
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK PADA REMAJA USIA 15-19 TAHUN
DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR (INSOMNIA) DI STM PGRI PLUMBON
KABUPATEN CIREBON TAHUN 2010
No Responden :
Petunjuk pengisian :
1. Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK
2. Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari
3. Jawaban diberikan dengan cara menceklis (√ ) di depan jawaban anda
Contoh cara memberikan jawaban :
Sering mengalami mimpi buruk
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
4. Selamat menjawab dan terimakasih.
A. Kebiasaan Merokok
1. Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ?
< 10 10-20 >20
B. Gangguan Pola Tidur (Insomnia)
2. Kesulitan tidur pada saat jam tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
3. Sering terbangun saat tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
4. Bangun terlalu pagi
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
5. Tidak cukup tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
6. Tidur terjadi pada waktu yang tidak tetap
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
7. Sering mengalami mimpi buruk
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
8. Adanya sensasi seperti gaduh, panas, dingin atau nyeri saat tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
9. Merasa tegang di malam hari
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
10. Merasa gelisah di tempat tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
11. Cemas dan khawatir menjelang tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
12. Cemas dan khawatir karena kurang tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
13. Cemas dan khawatir dengan kemungkinan yang terjadi saat tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
14. Tidur kurang baik menyebabkan anda stress
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
15. Stress menyebabkan tidur anda kurang baik
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
16. Tidur tidak membuat anda merasa segar
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
17. Kesulitan untuk bangun tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
18. Kesulitan dalam konsentrasi
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
19. Kesulitan mengingat sesuatu
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
20. Kesulitan berpikir jernih dan membuat keputusan
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
21. Merasa kelelahan dan penat
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
22. Mengantuk atau tertidur sejenak di saat yang tidak diinginkan
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
23. Tidak yakin dalam mengatasi masalah
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
24. Suasana hati buruk karena mengalami gangguan tidur
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
25. Merasa terganggu oleh orang lain meskipun mereka bersikap sopan
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
26. Kesulitan untuk mengontrol emosi
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
27. Kurang tidur mempengaruhi hubungan sosial anda
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
28. Merasa waktu berjalan lambat
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
29. Hanya mampu melakukan sesuatu sekedarnya/tidak optimal
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
30. Membutuhkan ketenangan saat berada di antara banyak orang
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
C. Stress
31. Saya merasa mulut saya kering
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
32. Saya merasa kesulitan bernafas
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
33. Saya menggigil atau gemetar di tangan
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
34. Khawatir dengan situasi dan membuat kebodohan sendiri
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
35. Saya merasa panik
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
36. Saya merasa jantung berdebar tanpa ada aktifitas fisik
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
37. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
Tidak Kadang-kadang Sering Selalu
Terimakasih atas kesediaan anda menjadi responden dalam penelitian ini