Lampiran

KUESIONER

EVALUASI SISTEM SURVEILANS KUSTA BERDASARKAN KOMPONEN SURVEILANS DI DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2012

Petugas P2 Kusta dan Surveilans Puskesmas

Nama Puskesmas :

IDENTITAS RESPONDEN:

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin : L/P

4. Pendidikan terakhir : SMP/SMA/D3/S1/S2

5. Menjadi Wasor Kusta Sejak :

6. Jabatan Fungsional lainnya :

7. Jabatan Struktural :

8. Pelatihan Surveilan Kusta : pernah/tidak pernah

9. Berapa kali mengikuti pelatihan surveilans:

Kapan :

Dimana :

10. Siapa yang menyelenggarakan pelatihan?

a. Pusat c. Dinkes Kabupaten/Kota

b. Dinkes Propinsi d. Lainnya, sebutkan…………..

11. Apakah anda merasa perlu dan butuh pelatihan untuk meningkatkan kemampuan anda?

a. Perlu b. Tidak perlu

Alasan………………………………

161

Lampiran

KOMPONEN SURVEILANS:

1. Adakah peraturan dan kebijakan yang digunakan sebagai landasan dalam kegiatan surveilans P2 Kusta ?

a. Ada b. Tidak ada

Jika ada, sebutkan…………………………………….

2. Adakah ada SOP/Peraturan yang digunakan sebagai landasan dalam kegiatan surveilans P2 kusta di Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo?

a. Ada b. Tidak ada

Jika ada, sebutkan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3. Apakah populasi penderita kusta yang ditemukan diamati dan dipantau perkembangannya oleh petugas kesehatan secara rutin dan terus menerus?

a. Ya b. Tidak

Alasan………………………………………..

4. Apakah dalam sebulan dilakukan aktif case finding ?

a. Ya b. Tidak

Jika ya, kegiatannya meliputi apa saja?..............................

Berapa kali dalam satu bulan?............................................

A. PENGUMPULAN DATA

1. Menurut anda perlukah dilakukan surveilans kusta?

a. Ya b. Tidak

Jika ya, apa alasanya?..............................................................

2. Apakah tujuan surveilans kusta menurut anda?

a. Memberikan gambaran besarnya masalah kusta

b. Mengevaluasi program P2 kusta

c. .........................................................

d. ..........................................................

e. ..........................................................

f. ..........................................................

162

Lampiran

3. Apakah tujuan pengumpulan data sesuai dengan tujuan surveilans?

a. Ya b. Tidak

Jika ya, jelasakan………………………………………........................

................................................................................................................

4. Data yang dikumpulkan puskesmas untuk pelaporan ke Dinkes kabupaten meliputi apa saja? (jawaban boleh lebih dari 1)

a. Register/monitoring penderita PB

b. Register/monitoring penderita MB

c.Lainnya,sebutkan………………………

5. Formulir apa saja yang digunakan dalam pengumpulan data?

(jawaban boleh lebih dari 1)

a. Kartu penderitab. Register /monitoring penderita PB/MB dari puskesmasc. Formulir pencatatan pencegahan cacatd. Formulir evaluasi pengobatan reaksi berate. Data pokok program eliminasif. Formulir register stok obat MDTg. Formulir permintaan MDT-3, MDT-4h. Lainnya,sebutkan………………………

6. Cara apa yang digunakan dalam pengumpulan data? jelaskan!a. Pasif

b. Aktif

c. Aktif dan pasif

7. Jenis format data yang dikumpulkan?

a. Laporan bulanan c. Laporan tahunan

b. Laporan triwulan d. Lainnya…………………………

8. Kapan kegiatan pengumpulan data dilakukan?

a. Per Bulan c. Semester

b. Triwulan d. Lainnya, sebutkan…………….

163

Lampiran

9. Apakah ada deadline pengumpulan data dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan

Kabupaten Situbondo?

a. Ada , setiap Tanggal........................

b. Tidak ada

Jika ada berapa persen (%) puskesmas melaporkan data tepat waktu?

10. Sumber informasi/data yang dikumpulkan berasal dari mana?

a.Puskesmas d. Balai Pengobatan

b. Puskesmas pembantu e. Lainnya,sebutkan..……..

c. Bidan desa,

11. Siapakah yang bertugas dalam melakukan pengumpulan data di Puskesmas?

a. Pemegang program kusta

b. Bidan desa

c. Lainnya............................

12. Berapa jumlah tenaga yang bertugas dalam pengumpulan data?.......orang

13. Adakah sarana laboratorium yang digunakan untuk pemeriksaan specimen kusta?

a. Ada b. Tidak ada

Jika Ada dimana saja lokasinya?..............................

14. Berapakah nilai PPV ( positif predivtive value) untuk masing- masing laboratorium tersebut? ............................................... %

15. Hambatan / permasalahan apa yang dihadapi dalam proses pengumpulan data?a. ……………………………b. ……………………………c. ……………………………

164

Lampiran

B. EDITING DATA

1. Apakah dilakukan proses pengoreksian terhadap data sebelum dilakukan analisis lebih lanjut?

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, koreksi apa saja yang dilakukan?

a. Kelengkapan jawaban c. Kebenaran data

b. Keterbacaan tulisan d. Lainnya, sebutkan…………….

C. ANALISIS DATA

1. Apakah data yang sudah terkumpul selalu dianalisis?

a. Ya b. Tidak

2. Apa alasan data tidak dianalisis?

a. Tidak tahu cara menganalisinya c. Tidak perlu

b. Beban kerja yang lain terlalu banyak d. Lainnya,sebutkan………

3. Apakah ada software yang digunakan untuk menganalisis data?

a. Ada b. Tidak ada

Jika ada sebutkan...............................................

4. Apakah data kusta yang ada dianalisis menurut variable orang?

a. Ya b. Tidak

5. Jika ya, variable orang meliputi apa saja?

a. Umur c. Lainnya, sebutkan…………….

b. Jenis kelamin

6. Apakah data kusta yang ada dianalisis menurut variable tempat?

a. Ya b. Tidak

7. Jika ya, variable tempat meliputi apa saja?

a. Lokasi geografis c. Lainnya, sebutkan……………………

b. Sosial ekonomi

8. Apakah data kusta yang ada dianalisis menurut variable waktu?

165

Lampiran

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, variable waktu meliputi apa saja?

a. Bulanan c. Semester

b. Triwulan d. Tahunan

10. Siapakah yang bertugas melakukan analisis data?

11. Apakah dalam kegiatan analisis data menggunakan sarana tertentu berupa program aplikasi komputer (software) dan pedoman pelaksanaan surveilans?

a. Ya b. Tidak

12. Sarana yang digunakan untuk mengolah dan menganalisis data?

a. Personal Computer …….buah

b. Mesin ketik……………buah

c. Lainnya, sebutkan……………

13. Pengolahan dan analisis data dilaksnakan dalam periode?

a. Bulanan c. Persemester

b. Triwulan f. Pertahun

14. Hambatan / permasalahan apa yang dihadapi dalam proses analisis data?

a. ……………………………..

b. ……………………………..

c. …………………………….

D. INTERPRETASI DATA

1. Apakah dari hasil analisis dilakukan interpretasi data?

a. Ya b. Tidak

2. Siapakah yang bertugas dalam melakukan interpretasi data?

3. Dalam interpretasi data, analisis apa yang dilakukan?

a. Analisis perbandingan c. Analisis kecendrungan

b. Analisis cakupan d. Analisis hubungan

4. Apakah dalam interpretasi data menggunakan indikator?

166

Lampiran

a. Ya b. Tidak

5. Jika ya, indikator apa yang digunakan?

a. prevalensi rate c. Proporsi MB/PB

b. CDR d. Lai-lain, sebutkan….

c. RFT

6. Hambatan / permasalahan apa yang dihadapi dalam proses interpretasi data?

a……………………………. c………………………….

b……………………………. d………………………….

7. Informasi epidemiologi apa saja yang dihasilkan dari proses kompilasi, analisis dan interpretasi?

a. Situasi kusta

b. Endemisitas

c. Lainnya, sebutkan…………

8. Bagaimana bentuk penyajian data?

a. Tabel c. Grafik

b. Peta d. Lainnya,………..

9. Bagaimana informasi/data yang telah diolah disimpan?

a. Dokumen c. lainnya, sebutkan…………

b. File komputer

E. DISEMINASI INFORMASI

1. Apakah dilakukan pelaporan data?

a. Ya b. Tidak

2. Bagaiamana cara laporan dilakukan?

a. Seminar c. Pertemuan rutin

b. Rapat koordinasi d. Lainnya, sebutkan…………..

3. Bagaimana frekuensi pelaporan dilakukan?

a. Triwulan c. per Tahun

167

Lampiran

b. Per semester d. Lainnya, sebutkan…………..

4. Kepada siapa laporan ditujukan?

a. Dinkes kabupatenb. Instansi terkaitc. Lainnya,sebutkan……………

5. Apakah dilakukan umpan balik?a. Ya b. Tidak

6. Bagaiamana cara umpan balik?

a. Pertemuan rutin

b. Rapat koordinasi

c. Lainnya, sebutkan…………..

7. Bagaimana frekuensi diseminasi umpan balik dilakukan?

a. Triwulan c. per Tahun

b. Per semester d. Lainnya, sebutkan…….

8. Kepada siapa diseminasi umpan balik ditujukan?

a. Masyarakat b. Puskesmas pembantuc. Lainnya, sebutkan………….

19. Hambatan / permasalahan apa yang dihadapi dalam analisis data?a. ……………………………..

b. ……………………………..

c. ……………………………..

20. Apakah data atau informasi yang dihasilkan, dimanfaatkan dengan baik?

a. Ya b. Tidak

21. Jika ya, tindakan atau kegiatan apa yang telah dilakukan sebagai bentuk pemanfaatan data atau informasi?

a……………………………………..

b……………………………………..

c……………………………………..

168