kuesioner kualitatif puskesmas

8/19/2019 Kuesioner Kualitatif Puskesmas

1/3

NAMA PUSKESMAS : KABUPATEN: TANGGAL PELAKSANAAN DQS:

Kategori : a. Pencatatan b. Pelaporan&pengarsipan c. Deogra!i ". Pengg#naan Data e. Keterse"iaan Data&$or#lir

%. LAP'AN BULANAN PUSKESMAS Bobot(a)

Ti"a*)NA

Nilai

(a+Bobot

Ti"a*+,

NA+NA

Kategori Keterangan

1. Apakah tersedia formulir pelaporan dalam jumlah yang cukup pada tahun penilaian. (pastikan dengan petugas kesehatan apakah tidak terdapat

kekurangan )*

- e

2. Apakah laporan bulanan cakupan imunisasi puskesmas diisi denganlengkap ? (lihat laporan tahun sebelumnya dan pastikan setiap antigen

diisi dengan lengkap)

a

3. Apakah laporan bulanan stok aksin puskesmas diisi dengan lengkap

sesuai dengan format ? (lihat laporan tahun sebelumnya dan pastikan

setiap antigen diisi dengan lengkap)

a

!. Apakah laporan bulanan dikirim ke kabupaten sebelum tanggal " pada bulan berikutnya? (lihat arsip laporan tahun sebelumnya#surat pengantar

atau buku ekspedisi)

b

$. Apakah laporan bulanan sudah mencakup semua sector pelayanan(%'osyandu# %&.&asta# 'raktek sasta) dan dipisahkan dalam luar

ilayah? (lihat arsip laporan)

a

". Apakah arsip laporan bulanan 'uskesmas tersimpan dengan lengkap dan

baik?/ b

%%. 'EG%STE' %MUN%SAS% 0TT DAN BA(%1 Bobot(a)

Ti"a*)NA

Nilai

(a+Bobot

Ti"a*+,

NA+NA

Kategori Keterangan

. Apakah tersedia register imunisasikohort bayi (buku desa)**# +ila ya# periksa buku pencatatan tersebut

- e

,. Apakah tersimpan buku register bayi (buku desa)** selama 3 tahunterakhir?

- b

-. Apakah pencatatan pada buku register bayi (buku desa)** sudah diisidengan lengkap ? (nama bayiorang tua# alamat# tanggal lahir# jenis

antigen# tanggal pemberian imunisasi)

a

1. Apakah buku pencatatan bayi di update dengan bayi/bayi yang baru lahir#

pindah dan imunisasi sudah lengkap pada tahun penilaian? a

11. Apakah tersedia register imunisasi ibu hamil0& (buku desa)**# +ila

ya# periksa buku pencatatan tersebut- e

Assesment & 4ingkat 'uskesmas 1


2/3



12. Apakah tersimpan buku register ibu hamil 0&** selama 3 tahun

terakhir?- b

13. Apakah pencatatan pada buku register ibu hamil0& **sudah diisidengan lengkap? (nama bumil0 alamat# tanggal lahir# jenis antigen#

tanggal pemberian imunisasi)

a

1!. Apakah buku pencatatan bayi di update dengan register ibu hamil0&

yang melahirkan pada tahun penilaian?- a

1$. Apakah ada data sasaran imunisasi anak sekolah di 'uskesmas padatahun penilaian?

- b

1". Apakah ada arsip hasil imunisasi anak sekolah di 'uskesmas ? (dalam 3

tahun terakhir)- c

%%%. S2EEP%NG DAN PELA3AKAN D'P UT Bobot(a)

Ti"a*)NA

Nilai

(a+Bobot

Ti"a*+,

NA+NA

Kategori Keterangan

1. Apakah dilakukan seeping terhadap sasaran bayi pada tahun penilaian(buktikan dengan adanya tindakan yang diambil berdasarkan

catatanlaporan tertulis).+ila ya lanjutkan ke pertanyaan 1,# bila tidak

jaaban no 1, diisi 5A***

-"

1,. Apakah seeping dilakukan berdasarkan data sasaran bayi pada tahun penilaian (buktikan berdasarkan catatanlaporan tertulis).***

"

1-. Apakah 67 (drop out follo up) dilakukan terhadap sasaran bayi pada tahun penilaian (buktikan dengan tindakan berdasarkan

catatanlaporan tertulis).*** +ila ya lanjutkan ke pertanyaan 2# bila

tidak jaaban no 2 diisi 5A***

- "

2. Apakah 67 (drop out follo up) dilakukan berdasarkan data sasaran bayi pada tahun penilaian (buktikan berdasarkan catatanlaporan

tertulis).***

"

%4. PEMANTAUAN 2%LA(A5 SETEMPAT D% T%NGKAT

PUSKESMASBobot

(a)

Ti"a*)NA

Nilai

(a+Bobot

Ti"a*+,

NA+NA

Kategori Keterangan

21. Apakah tersedia data sasaran imunisasi tiap desa yang tertulis? - e



3/3



22. Apakah tersedia '0& +89 dan atau '4:+1 ditingkat 'uskesmas pada tahun penilaian ?

/ e

23. Apakah tersedia '0& '4:+3# polio ! dan campak ditingkat'uskesmas pada tahun penilaian?

/ e

2!. Apakah tersedia '0& drop out '4:+1/ 8ampak di tingkat'uskesmas pada tahun penilaian?

/ e

2$. Apakah tersedia '0& :+ / hari ditingkat 'uskesmas pada tahun

penilaian?/ e

2". Apakah '0& dibahas dalam pertemuan bulanan 'uskesmas pada tahun penilaian? (cek dengan melihat notulen rapat bulanan# dijaab ya bila

dibahas setiap bulan)

/ "

2. Apakah arsip '0& tiga tahun terakhir disimpan dengan baik? / b

2,. Apakah data 8; desa diarsipkan dengan baik selama 3 tahun terakhir?- b

2-. Apakah 'uskesmas mempunyai hasil pelayanan imunisasi yang

dibedakan berdasarkan tempat pelayanan < dalam gedung# luar gedung

dan sasta.(periksa register dan laporan).

/ c

4. PE'TEMUAN)T%NDAK LAN6UT DAN SUPE'4%S% Bobot(a)

Ti"a*)NANilai Kategori Keterangan

3. Apakah dalam rapat koordinasi dengan kecamatan (%akorcam)membahas imunisasi pada tahun penilaian? periksa notulennya.

"

31. Apakah ada rencana tindak lanjut atau saran/saran untuk perbaikan(terkait dengan imunisasi) dari pertemuan tahun penilaian yang ditulis

dalam notulen ?

"

4otal possible score< "$

* +ila sudah menggunakan computer pastikan baha tidak terjadi kekurangan kertas atau tinta# dalam tahun berjalan.** +ila tidak terdapat buku register desa# dapat juga menggunakan buku kohort bayi dan ;bu.*** +ila cakupan sudah mencapai target bulanan dan tahunan# untuk pertanyaan ini bisa diisi 5A


kuesioner kualitatif puskesmas

Documents