KUESIONER

PHBS – JAMBAN SEHAT

INFORMASI RESPONDEN

1. Apa status rumah yang anda tempati saat ini ? 1. Milik sendiri

2. Rumah dinas

3. Berbagi dengan keluarga lain

4. Sewa

5. Kotrak

6. Milik orang tua/anak/saudara

7. Lainnya, sebutkan ...................................

2. Apa pekerjaan anda? 1. Swasta/PNS

2. Petani/Buruh

3. Lainnya, sebutkan ...................................

3. Berapa jumlah penghuni rumah yang anda tempati?

4. Apa pendidikan terakhir anda? 1. Perguruan Tinggi

2. SMA/SMK

3. SLTP

4. SD

5. Tidak sekolah

6. Lainnya, sebutkan ....................................

Pembuangan Air Kotor/Limbah Tinja Manusia, dan Lumpur Tinja

1. Dimana anggota keluarga bila ingin buang air besar ? 1. Jamban pribadi

2. MCK/WC Umum

3. Ke sungai/pantai/laut

4. Ke kebun/pekarangan rumah

5. Ke lubang galian

6. Lainnya, sebutkan ...........................

2. Apakah masih ada anggota keluarga yang sering

buang air besar di tempat terbuka (seperti kebun,

halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got saluran

irigasi)?

1. Ada

2. Tidak ada

3. Kemana tempat penyaluran buangan air tinja ? 1. Tangki septik

2. Cubluk/Lubang tanah

3. Langsung ke saluran pembuangan

4. Sungai/danau/pantai/laut

5. Kolam/sawah/kebun/tanah lapang

6. Tidak tahu

7. Lainnya, sebutkan ..........................

4. Apa sumber air utama yang anda gunakan untuk

minum, memasak, mencuci, mandi dan menggosok

gigi ?

1. Air botol kemasan

2. Air isi ulang – membeli dari penjual air isi

ulang

3. Air ledeng dari PDAM

4. Air dari sumur bor/pompa tangan

5. Air dari mata air

6. Air hujan (Penampungan Air Hujan)

7. Air dari sungai/waduk/danau

8. Lainnya, sebutkan .............................

Pengetahuan Mengenai Perilaku BAB dan Jamban Sehat

1. Menurut anda apakah penting buang air besar di jamban ? 1. Penting

2. Tidak penting

2. Apakah anda tahu syarat-syarat jamban sehat ? 1. Tahu

2. Tidak tahu

3. Pernahkah anda mendapatkan penyuluhan tentang jamban

sehat?

1. Ya

2. Tidak

4. (BAGI YANG MEMILIKI JAMBAN)

Menurut anda apakah jamban yang anda miliki sudah

memenuhi syarat jamban sehat?

1. Ya

2. Tidak

5. (BAGI YANG TIDAK MEMILIKI JAMBAN)

Apakah anda ingin memiliki jamban sendiri ?

1. Ya

2. Tidak