III. KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT ATAS PELAYANAN KUAketerangan:TB: Tidak Baik KB: Kurang Baik N: Netral B: Baik SB: Sangat Baik

NO PERNYATAAN TB KB N B SBKesederhanaan1 Persyaratan layanan tidak memberatkan2 Proses tidak berbelit-belitKejelasan3 Table biaya layanan diketahui dengan jelas4 Petugas bersikap adil dan tidak pilih kasih5 Informasi prosedur layanan jelas6 Terdapat bukti pembayaranKepastian waktu7 Ketentuan waktu layanan diketahui pasti8 Proses penyelesaian sesuai ketentuan9 Pelayanan tepat waktu10 pelayanan tidak bertele-teleAkurasi11 Pengisian data tanpa kesalahan12 Petugas melakukan verifikasi terlebih dahuluKeamanan13 Masyarakat mengetahui hak dan kewajiban14 Dokumen disampaikan kepada yang berhak15 Masyarakat mengetahui keaslian dokumen16 Petugas meminta bukti pendukungTanggung jawab17 Petugas memenuhi kewajibannya18 Mengetahui petugas yang melayaniKelengkapan sarana prasarana20 Layanan telah komputerisasi21 Layanan menggunakan teknologi informatikaKemudahan akses22 Lokasi KUA mudah dijangkau23 Petugas aktif mendatangi masyarakatKedisiplinan, kesopanan, dan keramahan24 Petugas senyum dalam melayani25 Petugas selalu ada di tempat26 Sikap petugas baik dan responsive27 Petugas selalu bersungguh-sungguh melayaniKenyamanan28 Tata ruang bersih dan rapi29 Ventilasi ruangan baik dan tidak pengap30 Ruang pelayanan cukup lega31 Halaman tertata asri dan nyaman32 Area parkir cukup luas

Bapak/Ibu Yang Terhormat,Dengan kerendahan hati, kami mohon Anda berkenan mengisikuesioner berikut ini. Kuesioner ini dimaksudkan sebagai upaya kamiterus-menerus memperbaiki dan memberikan pelayanan yang terbaikkepada masyarakat. Kuesioner ini nanti juga akan kami pergunakanuntuk menyusun indeks kepuasan masyarakat. Bentuk pertanyaandibuat sederhana agar tidak menyita terlalu banyak waktu Bapak/Ibu.Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

Tulis dengan huruf balok untuk pertanyaan isian, dan beri tanda rumput () untuk pilihan.

I. DATA PRIBADINama

Umur21-30 31-40 41-50 >50

Alamat

PendidikanSD SMP SLTA

sederajaSarjana Lainnya

PekerjaanTNI/POLRI/PNS Wiraswasta PegawaiTani/Nelayan Lainnya

II. LAYANAN KUA

KecamatanKabupatenProvinsiWaktu pelayananTanggalPukulKunjungan ke KUA yang ke

1 kali 2 kali 3 kali 4 kali > 4 kaliJenis Layanan yang diminta

Nikah Wakaf Ibadah sosial Konsultasi/BimbinganData/Informasi Lainnya, sebutkan: ..

Biaya yang dikeluarkanRp.0 Rp.0-Rp.600.000 Rp.600.000-Rp.1000.000> Rp.1.000.000

Lama waktu penyelesaian1 hari 1-10 hari 10-20 hari 20-30 hari> 30 hari

LEMBAR ADUAN DAN PENGUKURANTINGKAT KEPUASANMASYARAKAT

IV. SARAN ATAU KELUHAN ANDA