kuesioner 2013

of 10

KUESIONERPENGUMPULAN DATA

PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN) MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG

DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIATAHUN 2013

1. No Responden

2. Enumerator/pengumpul data : …………………………………… Wajib diisi3. Tanggal pengumpulan data : 0 2 1 34. Gampong : ……………………………………5. Kecamatan : Sukajaya 6. Kabupaten/Kota : Sabang

I. DATA KELUARGA A. Identitas Kepala keluarga (KK)

01. Nama KK: ………………………. 04. Agama: ……………………….02. Umur KK: ……. Tahun 05. Pekerjaan KK:03. Pendidikan:

A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MIC. [ ] SLTPD. [ ] SLTAE. [ ] Diploma/PT

A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRIB. [ ] Petani/BerkebunC. [ ] Pedagang/WiraswastaD. [ ] BuruhE. [ ] Nelayan F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………)

B. Ibu (Responden)01. Nama Ibu: ………………………. 04. Agama: ……………………….02. Umur Ibu: ……. Tahun 05. Pekerjaan Ibu:03. Pendidikan:

A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MIC. [ ] SLTPD. [ ] SLTAE. [ ] Diploma/PT

A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRIB. [ ] Petani/BerkebunC. [ ] Pedagang/WiraswastaD. [ ] BuruhE. [ ] IRTF. [ ] Lain2 (sebutkan ……………)

C. Daftar anggota Keluarga

No. Nama anggota keluarga Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan

1.2.3.4.5.6.7.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir)

No. Nama anggota keluarga yang sakit

Jenis Penyakit yang pernah diderita

Lamanya Sakit Pengobatan

1.2.3.4.5.

II. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

01. Bentuk bangunan rumah: A. [ ] Papan/kayu

07. Jarak jamban/WC dari sumber air:A. [ ] Kurang 10 meter

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College NorwegiaDi Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

FORM 1

of 10

B. [ ] Semi permanen C. [ ] Permanen D. [ ] Lain2 (sebutkan ………..)

02. Lantai rumah: A. [ ] Tanah B. [ ] Papan/kayu C. [ ] SemenD. [ ] TegelE. [ ] Keramik F. [ ] Lain2 (sebutkan ………..)

03. Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?A. [ ] YaB. [ ] Tidak

04. Ventilasi rumah:A. [ ] Tidak ada ventilasiB. [ ] Ada tidak mencukupi C. [ ] Ada dan memadai

05. Sumber air keluarga:A. [ ] Air sungai/kolamB. [ ] Air hujan C. [ ] Air sumur/mata airD. [ ] Sumur pompa E. [ ] PAM/ledengF. [ ] Lain2 (sebutkan …………..)

06. Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan observasi):A. [ ] JSP : Jamban Sehat PermanenB. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi PermanenC. [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban

SehatD. [ ] BABS : Masih Buang Air Besar

SembaranganE. [ ] SBS : Stop Buang Air Besar SembaranganF. [ ] Lain2 (sebutkan …………….)

B. [ ] ≥ 10 meter

08. Mempunyai kamar mandi ?A. [ ] YaB. [ ] Tidak

09. Berapa kali dibersihkan ?A. [ ] 1 x semingguB. [ ] 2 x semingguC. [ ] Tidak pernahD. [ ] Lain-lain, sebutkan….

10. Tempat pembuangan sampah:A. [ ] Pekarangan rumahB. [ ] Kebun C. [ ] Sungai/danauD. [ ] Tempat khusus E. [ ] Lain2 (sebutkan ………..)

11. Pembuangan air limbah keluarga :A. [ ] (Kolam, Sungai/Danau, Selokan Umum, dll )B. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini, lanjut ke no.12)

12. Keadaan SPAL (lakukan observasi) :A. [ ] Terbuka mengalirB. [ ] Terbuka tergenangC. [ ] Tertutup mengalirD. [ ] Tertutup tergenangE. [ ] Tidak ada gotF. [ ] Tidak berfungsi

13. Cara penggunaan air minum keluarga:A. [ ] Dimasak B. [ ] Tidak dimasak C. [ ] Lain2 (sebutkan ………..)

14. Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari :

1. Berwarna2. Berasa3. Berbau

Ya[ ][ ][ ]

Tidak[ ][ ][ ]

III. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 01. Tempat pelayanan kesehatan yang sering

dikunjungi keluarga:A. [ ] PosyanduB. [ ] PustuC. [ ] PuskesmasD. [ ] Rumah SakitE. [ ] Klinik/Tempat praktek NakesF. [ ] Lain (sebutkan …………..)

02. Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi tempat pelayanan kesehatan :A. Rutin walaupun dalam kondisi sehatB. Jika ada gejala sakit yg dirasakanC. Bila merasakan sakit yg serius

03. Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan (Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan semua jawaban responden):

1. ........................2. .........................3. .........................4. ..........................5. dst


Jika tidak ada semuanya, Stop Disini, lanjut ke Form 8

of 10

Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai :1. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2)2. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3) 3. [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4)4. [ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5)5. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6)6. [ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7)

7. [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8) wajib didata pada semua rumah tangga


FORM 2

of 10

DATA BALITA

01. Umur

Berat Badan : ……. Kg

02. Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA: A. [ ] Tidak B. [ ] Ada

03. Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit. A:A. [ ] Tidak B. [ ] Ya (dimana ……………….)

04. Apakah 3 bulan terakhir ditimbang:A. [ ] Ya B. [ ] Tidak ( Mengapa :………………….. )

05. Apakah Balita ada dapat imunisasi:

HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] TidakBCG [ ] Ya [ ] TidakDPT 1/HB1 [ ] Ya [ ] TidakDPT 2/HB2 [ ] Ya [ ] TidakDPT 3/HB3 [ ] Ya [ ] TidakPOLIO 1 [ ] Ya [ ] TidakPOLIO 2 [ ] Ya [ ] TidakPOLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 4 [ ] Ya [ ] TidakCAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak

06. Apakah saat setelah lahir diberi colustrum:A. [ ] Ya B. [ ] Tidak ( Mengapa :………………………….. )

07. Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI: A. [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang

diberikan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)B. [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang

diberikan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)C. [ ] Setelah 4 atau 6 bulan

08. Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi, lanjut ke no 09):

Jenis penyakit Ya Tidak Lama sakitDiareISPALain-lain (sebutkan)

09. Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk mencari nasehat atau pengobatan?A. [ ] Rumah Sakit B. [ ] Puskesmas/PustuC. [ ] DukunD. [ ] lain-lain: .......

10. Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita (Tuliskan semua jawaban responden)1........................................................................................2.................................................................................3...................................................................................4........................................................................................5.......................................................................................


0 – 12 (Bln)13 – 36 (Bln)37 – 60 (Bln)

FORM 3

of 10

DATA IBU HAMIL

Identitas Bumil:01. Umur Responden:02. Usia Kehamilan:

0-12 Minggu13-24 Minggu25-36 Minggu

03. Gravida ……….. Partus ………… Abortus ………..

Pelayanan Kesehatan Bumil :04. Apakah punya Buku KIA :

A. [ ] AdaB. [ ] Tidak (alasan:....................................)

05. Apakah ada mendapat Tablet Besi:

A. [ ] Ada B. [ ] Tidak

06. Apakah ada imunisasi TT:A. [ ] Ada B. [ ] Tidak

07. Apakah ada pemeriksaan kehamilan A. [ ] Ya

1. 1.Trimester I ...... Kali2. 2.Trimester II ......Kali3. 3.Trimester III ......Kali

B. [ ] Tidak, alasannya................

08. Tempat pemeriksaan kehamilan:A. [ ] Dokter B. [ ] PerawatC. [ ] Bidan D. [ ] DukunE. [ ] Lain2 (sebutkan …….........)

09. Apakah ada masalah kesehatan selama hamil:A. [ ] Ada

( sebutkan jenis masalannya: ...........1. ...............................................2. ...............................................3. ...............................................4. ...............................................5. dst

B. [ ] Tidak

10. Apakah ibu pernah melakukan Perawatan payudara selama hamil:A. 1. [ ] Ada B. 2. [ ] Tidak, alasan:.............................


FORM 5

of 10

FORM 4.

DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI

Identitas Bufas/Buteki :01. Nama Ibu: ……………………………02. Umur Ibu: ………. Tahun03. Anak Ke: ………

Pelayanan Kesehatan Bufas04. Dimana ibu melahirkan :

A. Fasilitas Kesehatan (RS, Puskesmas, Klinik)B. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah)

05. Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD)A. [ ] YaB. [ ] Tidak (sebutkan alasan:………………)

06. Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa nifas :A. [ ] Dokter B. [ ] PerawatC. [ ] Bidan D. [ ] DukunE. [ ] Lain2 (sebutkan …….........)

07. Apakah ada makanan pantangan selama nifas :C. [ ] TidakD. [ ] Ya (sebutkan apa:………………)

08. Porsi makan selama nifas:A. [ ] Meningkat B. [ ] KurangC. [ ] Tetap/Sama seperti sebelumnyaD. [ ] Tak ada nafsu makan

09. Apakah selama nifas mendapat vitamin A: A. [ ] TidakB. [ ] Ada

Pelayanan Kesehatan Buteki:10. Apakah ibu masih meneteki:

A. [ ] YaB. [ ] Tidak (alasan……….......…..)

11. Umur anak masih diberi ASI:A. [ ] 0 - 6 bulan B. [ ] 6 - 12 bulan C. [ ] 12 - 18 bulan D. [ ] 18 - 24 bulan E. [ ] > 24 bulan

12. Frekuensi meneteki:A. [ ] Bila anak menangis B. [ ] 8 kali/hariC. [ ] 6 kali/hariD. [ ] Lain2 (sebutkan …..............….)

13. Lamanya meneteki :A. [ ] 5 menit B. [ ] 10 menit C. [ ] 15 menit D. [ ] Lain2 (sebutkan ……………….)

14. Cara meneteki:A. [ ] Hanya payudara kanan B. [ ] Hanya payudara kiriC. [ ] Payudara kiri dan kanan

15. Keadaan ASI:A. [ ] BanyakB. [ ] SedikitC. [ ] Tidak ada

16. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi:A. [ ] Langsung menyusuiB. [ ] Mencuci tangan C. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas

basahD. [ ] Lain2 (sebutkan …………….)

17. Tindakan ibu setelah menyusui ; bayi:A. [ ] Langsung ditidurkan terlentangB. [ ] MenyendawakanC. [ ] Lain (sebutkan …………….)

18. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara selama menyusui :

D. [ ] AdaE. [ ] Tidak (alasan …………….…….)

19. Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI):F. Ya (lanjut ke no. 20, dst )G. Belum (lanjut ke no. 22)

20. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI):A. [ ] 0 - 6 bulan B. [ ] 6 - 12 bulan

21. Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1 opsi) :1. [ ] Air tajin2. [ ] Teh manis 3. [ ] Susu bubuk 4. [ ] Susu kental 5. [ ] Biskuit6. [ ] Pisang7. [ ] Bubur8. [ ] Lain2 (sebutkan ……………….)

22. Apakah Balita ibu telah disapih :A. Ya (lanjut ke no. 23)B. Belum (stop sampai disini)

23. Umur anak mulai disapih:A. [ ] < 6 bulan B. [ ] 6 - 12 bulan C. [ ] 1 - 2 tahunD. [ ] > 2 tahun

24. Alasan penyapihan:A. [ ] Anak sudah besarB. [ ] Ibu hamil lagiC. [ ] ASI tidak ada lagiD. [ ] Ibu sedang sakitE. [ ] Lain2 (sebutkan …………….)

DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA


of 10

Identitas Klien :

Nomor : ……………………………

Umur : ………. Tahun

Jenis kelamin :

Pendidikan :

01. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut?A. [ ] 0-11 bulan laluB. [ ] 1 tahun laluC. [ ] > 1 tahun lalu

02. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatanA. [ ] Pernah (lanjut ke no.3)B. [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. 4)

03. Jika ”Pernah” dimana tempat dilakukan perawatannya?A. [ ] PuskesmasB. [ ] Rumah Sakit JiwaC. [ ] Rumah sendiriD. [ ] Ke Dukun

04. Jika di rawat di Rumah Apakah pernah dikunjungi oleh Tim Kesehatan1. [ ] Pernah2. [ ] Tidak Pernah

05. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tim kesehatan tentang perawatan di rumah (home care)?A. [ ] PernahB. [ ] Tidak Pernah

FORM 6.

DATA GERONTIK

Identitas Responden :Nama : ……………………………Umur : ………. Tahun

4. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan kelompok lansia?A. [ ] Ya, (sebutkan.........)


FORM 7

of 10

Pendidikan :

1. Perubahan-perubahan fisik apa saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh lebih > 1):A. [ ] Kemunduran fungsi penglihatanB. [ ] Kemuduran fungsi pendengaranC. [ ] Keterbatasan gerakD. [ ] bungkukE. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)

2. Perubahan-perubahan psikologis/mental apa saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh lebih > 1):A. [ ] Dimensia/cepat lupaB. [ ] Menarik diriC. [ ] Cepat tersinggung/marahD. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)

3. Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu lakukan sehari-hari?A. [ ] Tidak ada yang mampu dilakukanB. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily

Living =ADL)C. [ ] Bertani/berkebunD. [ ] Berdagang/jualanE. [ ] NelayanF. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)

B. [ ] Tidak ada

5. Saat ini, Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga?A. [ ] Ya, (sebutkan.........)B. [ ] Tidak ada

6. Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami selama ini?A. [ ] Arthritis ReumatoidB. [ ] HipertensiC. [ ] bronkitisD. [ ] AsmaE. [ ] StrokeF. [ ] Inkontinensia UrineG. [ ] GastritisH. [ ] lain-lain (sebutkan................)

7. Jika mengalami permasalahan kesehatan apa yang Bapak/Ibu lakukan?A. [ ] Ke Rumah SakitB. [ ] Ke PuskesmasC. [ ] Membeli obat dari warungD. [ ] Minum Ramuan obat tradisionalE. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)

DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi?a. Ada (lanjut ke no. 2)b. Tidak (lanjut ke no. 3)

2. Jika Ada, sebutkan :


of 10

No Nama Umur Jenis kelamin Jenis masalah Jumlah gigi saat ini

1

01. Gigi berlubang02. Infeksi gigi03. Karang gigi04. Infeksi gusi05. Gigi palsu06. Dan lain-lain…. (sebut)

2


3


4 dst

3. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga :a. 1 kali seharib. 2 kali seharic. 3 kali seharid. 4 kali seharie. Dll

4. Waktu menggosok gigi dalam keluarga :Sebutkan kapan............

5. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur :a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak

6. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak


of 10

FORM 8

Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS)[didata pada semua rumah}

Inisial Responden : ……………………………

Umur : ………Tahun

Jenis Kelamin : 1. [ ] Laki-laki. 2. [ ] Perempuan

Pekerjaan :

A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRIB. [ ] Petani/BerkebunC. [ ] Pedagang/WiraswastaD. [ ] BuruhE. [ ] Nelayan F. [ ] IRTG. [ ] Lain2 (sebutkan ……………)

Pendidikan :

A. [ ] Tidak Sekolah

B. [ ] SD/MI

C. [ ] SLTP

D. [ ] SLTA

E. [ ] Diploma/PT

Indikator Rumah Tangga Sehat Ya Tidak

1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2. Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan

3. Menimbang Berat badan Balita setiap bulan

4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

5. Menggunakan air bersih

6. Menggunakan jamban sehat

7. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu

8. Makan sayur dan buah setiap hari

9. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari

10. Tidak merokok di rumah


kuesioner 2013

Documents