Bapak/

Dalam terhadawaktu Dalam kerahasKami m

IDENTIT

Nama P

Alamat

No Tele

Nama P

KUESIO

1. Apa

Lam

2. Pro

akr

akr

BA

3. Tul

pro

ma

4. Seb

5. Sta

a.

b.

/ Ibu, para P

rangka meap tugas pountuk menkuesioner

siaannya dmengucapka

TAS PTS

PTS

t PTS

epon

Pimpinan PT

ONER SEKSI

akah yaya

mpirkan akt

ogram stud

reditasinya?

reditasi, seb

N-PT.

iskan nomo

ogram stud

asing-masing

butkan luas

atus tanah/b

Milik Sendi

Kontrak

KUETERDI

Pimpinan PT

emperoleh okok dan f

ngisi kuesioini tidak

an tidak an terima ka

: _____

: _____

: _____

TS : _____

SISTEM INF

san penye

ta pengesah

di apa sa

? Apabila

butkan tan

or dan tangg

di yang Sa

g SK pendir

tanah dan

bangunan P

ri

ESIONER MRHADAP P

LINGKUN

TS yang terh

informasi yfungsi Kopener di baw

ada jawakan memp

asih atas ker

__________

__________

__________

__________

FORMASI

elenggara P

hannya.

ja yang t

program st

ggal penga

gal SK pemb

udara cant

rian program

bangunan P

PTS Saudara

MONITORPERGURUANGAN KOP

TAHUN

hormat,

yang lebih ertis, kami wah ini sesaban yang

pengaruhi lrjasamanya

__________

__________

__________

__________

PTS Sauda

terdapat p

tudi terseb

ajuannya da

bukaan mas

tumkan pa

m studinya.

PTS Saudara

a:

RING DAN AN TINGGPERTIS WI

2013

komprehemohon keuai dengang benar aayanan di .

__________

__________

__________

__________

ra sudah

pada PTS

but ada ya

an lampirk

sing-masing

ada pertany

a.

EVALUASGI SWASTA

LAYAH IV

ensif tentansediaan San keadaan atau salah.

Kantor Ko

__________

__________

__________

__________

terdaftar

Saudara,

ang masih

an tanda t

g program s

yaan nomo

SI A

V

ng evaluasiudara meluyang sebe

. Kami mopertis Wila

__________

__________

__________

__________

di Menku

beserta p

dalam pe

terima bora

studi sesuai

or “3”. La

1

kinerja uangkan enarnya. enjamin

ayah IV.

_______

_______

_______

_______

mHAM?

eringkat

engajuan

ang dari

dengan

mpirkan

2

6. Apabila jawaban nomor “6” adalah “a”, apakah sudah atas nama yayasan? Ya/tidak.

Apabila jawaban Saudara “b”, sebutkan berapa lama masa kontraknya dan akan

berakhir kapan.

7. Apakah website forlap.dikti.go.id sudah sesuai dengan profil PTS Saudara?

8. Apakah PTS Saudara tercantum pada website forlap.dikti.go.id?

9. Apakah PTS Saudara pernah menyelenggarakan kelas jauh? Bila pernah, sebutkan

tanggal, bulan dan tahunnya, dan tindakan penyelesaiannya seperti apa! Sudah berapa

kali diselesaikan dengan pihak Kopertis?

10. Apakah pelatihan yang diselenggarakan oleh Kopertis Wilayah IV, menurut Saudara

sudah relevan dan masih diperlukan oleh perguruan tinggi swasta?

11. Tuliskan usulan PTS Saudara terkait pelatihan yang diperlukan oleh program studi/PTS

yang Saudara pimpin.

12. Tuliskan saran-saran lain terkait dengan layanan Kopertis Wilayah IV.

3

KUESIONER PROGRESS PROGRAM HIBAH PENELITIAN DESENTRALISASI DAN HIBAH PENELITIAN

DOSEN PEMULA PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2013

P T S : ....................................................

Pada tahun anggaran 2013, apakah PTS Saudara memperoleh Bantuan Hibah

Penelitian? Ya / tidak

Bila ya, jawablah pertanyaan berikut ini :

Jumlah Bantuan Hibah Penelitian : Judul

Hibah Bersaing : Judul

Disertasi Doktor : Judul

Fundamental : Judul

Unggulan PT : Judul

Dosen Muda : Judul

Jumlah Dana Bantuan : Rp.

Jumlah Dana Yang Sudah Diterima : Rp.

Jumlah Sisa Dana Yang Belum Diterima : Rp.

A. Kewajiban-kewajiban pihak LPPM- PTS : 1. Apakah setelah dana hibah penelitian dari Kopertis Wilayah IV yang ditransfer

ke rekening LPPM/PTS/Yayasan, telah dibayarkan kepada peneliti dengan lancar dan disampaikan tepat pada waktunya ? ya/tidak. - Bila tidak apa kendalanya ......................................................................

...................................................................................................................... - Sampai saat ini sudah sejauh mana program penelitian tersebut

dilaksanakan, dan telah mencapai berapa ..... %.

2. Apakah dalam pengumpulan bahan-bahan untuk pelaporan tidak ada kesulitan atau hambatan yang berat ? ada/tidak, kalau “ada” hambatan jelaskan! .......................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

3. Apakah sudah menindaklanjuti dan mengupayakan hasil penelitian yang dilakukan dosen untuk memperoleh paten dan/atau publikasi ilmiah dalam jurnal nasional/ internasional dan/atau teknologi tepat guna atau rekayasa sosial dan/atau buku ajar setiap judul-judul penelitian ? sudah/ belum

4

4. Apakah perolehan-perolehan dalam butir 1 dimanfaatkan sebesar-besarnya

untuk melaksanakan kegiatan Tridarma Perguruan Tinggi ? iya/tidak, jika “tidak” kenapa? jelaskan! ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

5. Apakah perkembangan perolehan paten dan/atau publikasi ilmiah dalam

jurnal nasional/internasional dan/atau teknologi tepat guna atau rekayasa sosial dan /atau buku ajar seperti yang di maksud pada butir 1 secara berkala dilaporkan kepada Kopertis wilayah IV(selambat- lambatnya pada setiap akhir semester) ? sudah/ belum, jika “belum” mengapa ? jelaskan! .......................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

6. Apakah LPPM PTS sudah membuat surat perjanjian pelaksanaan penelitian dengan masing-masing dosen/peneliti untuk pengaturan hak dan kewajiban setiap peneliti berisi antara lain: nama dosen/peneliti, judul penelitian, jumlah dana hibah, tata cara/termin pembayaran, waktu pelaksanan penelitian, batas ahir pelaporan, dan sanksi ? sudah/belum

7. Apakah Pembayaran oleh Pihak LPPM PTS kepada para peneliti dibayarkan secara bertahap sesuai dengan kemajuan pelaksanaan penelitian ? iya/ tidak. - Bila tidak apa alasannya?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

8. Apakah ada perubahan-perubahan terhadap susunan tim peneliti dan substansi pelaksanaan penelitian ? ada/tidak Bila ada apa kendalanya .................................................................................................................................................................................................................................................. .........................................................................................................................

9. Apakah pihak LPPM PTS sudah mengirimkan masing-masing 1 (satu)

eksemplar laporan akhir hasil penelitian kepada : sudah/belum 1) Perpustakaan Nasional Republik Indonesia, Jalan Salemba Raya 28A,

Jakarta 10002 2) Pusat Dokumentasi Ilmiah Indonesia (PDII) LIPI, Jalan Gatot Subroto,

Jakarta, 3) BAPPENAS c.q. Biro APKO jalan Suropati No.2 Jakarta, 4) Perpustakaan Perguruan Tinggi yang bersangkutan.

5

Bila belum apa alasannya? .................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

10. Bagi yang sudah menyampaikan laporan hasil penelitian ke Kopertis Wilayah IV. Apakah Laporan hasil penelitian dalam bentuk “ hard copy ” tersebut sudah memenuhi ketentuan sebagai berikut : sudah/belum

1. Bentuk/ukuran kertas kuarto, 2. Warna cover (disesuaikan dengan ketentuan yang ditetapkan) Jika belum mengapa ? jelaskan! .................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

11. Apakah di PTS Saudara Ketua LPPMnya berhenti dari jabatannya sebelum

pelaksanaan perjanjian ini selesai ? ya/tidak. Jika “ya” apakah sudah menyerah terimakan tanggungjawab kepada pejabat baru yang menggantikannya? sudah/belum Bila ya apa kendalanya? .................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

12. Apakah terdapat ketua peneliti yang tidak dapat menyelesaikan

pelaksanaan penelitian ini ? ada/tidak. Apakah pihak LPPM PTS sudah menunjuk pengganti ketua pelaksana sesuai dengan bidang ilmu yang diteliti dari salah satu anggota tim : sudah /belum Bila ada kendalanya apa dan pengggantinya siapa? .................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

13. Apakah judul-judul penelitian yang dilakukan oleh peneliti pada PTS Saudara

tidak ditemukan atau dijumpai adanya indikasi duplikasi dengan penelitian lain dan/atau diperoleh indikasi ketidak jujuran/iktikad kurang baik yang tidak sesuai dengan kaidah ilmiah ? ada/tidak, bila “ada” jelaskan? .................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

6

14. Apakah hal-hal dan/atau segala sesuatu yang berkenaan dengan kewajiban pajak berupa PPN dan/atau PPH yang menjadi tanggung jawab Pihak LPPM PTS bagi kegiatan yang dikenakan pajak sudah dibayarkan ke kas Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku? sudah/belum Bila belum apa kendalanya .................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

Ketua LPPM

(.......................................)

NAMA PTS :

A. Apakah pada Perguruan Tinggi Saudara terdapat dosen yang mendapatkan beasiswa pascasarjana dalam ataupun luar negeri (BPP-DN/LN)?1. BPP-DN

2. BPP-LN

7

Thn SelesaiJika sudah lulus,

apakah yang bersangkutan

kembali ke PT asal? (sudah/belum)

Jenjang Thn Mulai

Jika belum , sebutkan alasannya

Jika sudah kembali, apakah PT asal sudah memproses surat pengaktifan kembali ke Biro

Kepegawaian Dikbud? (nomor surat)

Jika sudah kembali, apakah PT asal sudah memproses surat pengaktifan kembali ke Biro

Kepegawaian Dikbud? (nomor surat)

EVALUASI PROGRAM BEASISWA PASCASARJANA DALAM DAN LUAR NEGERI

No Nama Dosen Penerima PT AsalPT Tujuan,

negaraBidang Ilmu Yang

Ditempuh

Bidang Ilmu Yang Ditempuh

No Nama Dosen Penerima PT Asal PT Tujuan Jika belum , sebutkan alasannya

Jenjang Thn Mulai Thn Selesai

Jika sudah lulus, apakah yang

bersangkutan kembali ke PT asal?

(sudah/belum)

8

KUESIONER BEASISWA PPA DAN BBM NAMA PTS: ____________________________

A. UNTUK PIMPINAN PTS

Petunjuk Pengisian: a. Jawablah pertanyaan dengan memberi tanda silang (X) pada pilihan yang tepat. b. Kuesioner ini untuk mendapat masukan dari PTS penerima program beasiswa.

1. Apakah bantuan beasiswa yang diterima oleh mahasiswa Saudara dapat mencukupi

kebutuhan untuk biaya kuliah mahasiswa Saudara? a. Sangat mencukupi b. Mencukupi c. Tidak mencukupi

2. Seandainya bantuan beasiswa tidak mencukupi untuk bayar uang kuliah dan dari mana mahasiswa Saudara untuk memenuhinya? a. Kiriman dari orang tua/wali b. Bekerja c. Bantuan dari yayasan perguruan tinggi Saudara

3. Sekarang ini penyaluran beasiswa langsung ke rekening mahasiswa, dan menurut Saudara yang lebih tepat dan efisein adalah melalui: a. Tetap ke rekening bank mahasiswa b. Secara cash ke mahasiswa c. Rekening pimpinan perguruan tinggi dan baru ke mahasiswa

4. Apakah penyaluran beasiswa secara langsung ke rekening mahasiswa lebih baik? a. Sangat baik b. Baik c. Kurang baik, karena untuk pelaporan susah

5. Periode penyaluran beasiswa sebaiknya: a. Setiap 3 bulan b. Setiap 6 bulan c. Sekaligus satu tahun

6. Apakah sistem pembayaran uang beasiswa secara langsung dari Dikti ke rekening mahasiswa lebih efektif dan lancar? a. Lebih efektif ,Lancar dan aman b. Tidak efektif karena tidak ada pemberitahuan oleh dikti bahwa uang sudah di

transfer c. Lebih efektif dari kopertis langsung ke rekening perguruan tinggi dan baru ke

mahasiswa. 7. Apakah tim pengelolaan beasiswa di perguruan tinggi Saudara, memahami

pedoman/aturan pemberiaan beasiswa? a. Sangat memahami b. Memahami c. Kurang memahami

8. Apakah ada pembinaan terhadap mahasiswa penerima beasiswa? a. Ada b. Kadang-kadang

9

c. Tidak 9. Rata-rata mahasiswa penerima beasiswa yang Saudara usulkan ke Kopertis

mempunyai prestasi di bidang: a. Olah raga/Kesenian b. Karya Ilmiah c. Keagamaan/lain-lain

10. Menurut pendapat Saudara apa yang menjadi masalah untuk menetapkan calon penerima beasiswa PPA dan BBM a. Kelengkapan administrasi mahasiswa kurang lengkap b. Alokasi waktu untuk proses seleksi sangat singkat c. Kurang memahami pedoman pemberian beasiswa

11. Bagaimana kebijakan Saudara dalam pemeratan pembagian kuota beasiswa berdasarkan fakultas/jurusan? a. Proporsional terhadap jumlah student body fakultas/jurusan b. Prinsip pemerataan di semua fakultas/jurusan c. Kesepakatan antar fakultas/jurusan

12. Setelah Saudara menentukan kuota tiap fakultas/jurusan, apakah Saudara melakukan pengumuman dan sosialisasi kepada mahasiswa tentang persyaratan penerima beasiswa? a. Melakukan pengumuman dan sosialisasi b. Tidak melakukan pengumuman dan sosialisasi c. Di tunjuk langsung calon mahasiswa penerima beasiswa

13. Setelah mahasiswa mengumpulkan data/persyaratan untuk mendapatkan beasiswa, apakah Saudara melakukan validasi terhadap data tersebut? a. Melakukan b. Kadang-kadang c. Tidak melakukan, apa adanya disampaikan ke Kopertis

14. Menurut pendapat Saudara, berapa idealnya beasiswa yang harus diberikan kepada mahasiswa untuk memenuhi kebutuhan biaya kuliah per semester? a. Rp.1 juta s.d.Rp.2 juta b. Rp.2,1 juta s.d. Rp.2,5 juta c. Rp.2,6 juta s.d. Rp.3 juta

15. Apakah Saudara setiap semester menyampaikan laporan kemajuan akademik mahasiswa penerimaan beasiswa ke Dikti melalui kopertis?. a. Menyampaikan laporan setelah diminta oleh Kopertis b. Tidak menyampaikan laporan karena tidak tahu c. Kadang-kadang menyampaikan kalau ingat

10

B. UNTUK MAHASISWA

Petunjuk Pengisian:

a. Jawaban pertanyaan dengan cara memberi tanda silang (X) pada pilihan yang dianggap tepat.

b. Kuesioner ini untuk mendapat masukan dari mahasiswa penerima beasiswa.

1. Apakah bantuan beasiswa yang diterima oleh Saudara dapat mencukupi kebutuhan untuk biaya kuliah Saudara? a. Sangat mencukupi b. Mencukupi c. Tidak mencukupi

2. Seandainya bantuan beasiswa tidak mencukupi untuk bayar uang kuliah dan dari mana Saudara untuk memenuhinya? a. Kiriman dari orang tua/wali b. Bekerja c. Bantuan dari yayasan perguruan tinggi Saudara

3. Sekarang ini penyaluran beasiswa langsung ke rekening Saudara, dan menurut Saudara yang lebih tepat dan efisein adalah melalui: a. Tetap ke rekening bank mahasiswa b. Secara cash ke mahasiswa c. Rekening pimpinan perguruan tinggi dan baru ke mahasiswa

4. Apakah penyaluran beasiswa secara langsung ke rekening mahasiswa lebih baik? a. Sangat baik, karena pelaporan mudah b. Baik c. Kurang baik, karena untuk pelaporan susah

5. Periode penyaluran beasiswa sebaiknya: a. Setiap 3 bulan b. Setiap 6 bulan c. Sekaligus satu tahun

6. Apakah sistem pembayaran uang beasiswa secara langsung dari Dikti ke rekening mahasiswa lebih efektif dan lancar? a. Lebih efektif ,Lancar dan aman b. Tidak efektif karena tidak ada pemberitahuan oleh dikti bahwa uang sudah di

transfer c. Lebih efektif dari kopertis langsung ke rekening perguruan tinggi dan baru ke

mahasiswa. 7. Apakah tim pengelolaan beasiswa di perguruan tinggi Saudara, memahami

pedoman/aturan pemberiaan beasiswa? a. Sangat memahami b. Memahami c. Kurang memahami

8. Apakah ada pembinaan dari perguruan tinggi terhadap Saudara sebagai penerima beasiswa? a. Ada b. Kadang-kadang c. Tidak

11

9. Saudara yang di usulkan ke Kopertis sebagai penerima beasiswa , apakah Saudara mempunyai prestasi di bidang: a. Olah raga/Kesenian b. Karya Ilmiah c. Keagamaan/lain-lain d. Tidak mempunyai prestasi

10. Menurut pendapat Saudara, apa yang menjadi masalah Saudara sehingga perguruan tinggi Saudara terlambat untuk menetapkan calon penerima beasiswa PPA dan BBM a. Sulit memenuhi kelengkapan administrasi b. Alokasi waktu untuk proses kelengkapaan administrasi sangat singkat c. Kurang memahami pedoman pemberian beasiswa

11. Bagaimana kebijakan perguruan tinggi Saudara dalam pemeratan pembagian kuota beasiswa berdasarkan fakultas/jurusan? a. Proporsional terhadap jumlah student body fakultas/jurusan b. Prinsip pemerataan di semua fakultas/jurusan c. Kesepakatan antar fakultas/jurusan

12. Apakah perguruan tinggi Saudara melakukan pengumuman/sosialisasi bahwa kuota beasiswa dari dikti/kopertis sudah ada serta persyaratan penerima beasiswa? a. Melakukan pengumuman dan sosialisasi b. Tidak melakukan pengumuman dan sosialisasi c. Di tunjuk langsung calon mahasiswa penerima beasiswa

13. Menurut pendapat Saudara, berapa idealnya beasiswa yang harus diberikan kepada Saudara untuk memenuhi kebutuhan biaya kuliah per semester? a. Rp.1 juta s.d.Rp.2 juta b. Rp.2,1 juta s.d. Rp.2,5 juta c. Rp.2,6 juta s.d. Rp.3 juta

14. Apakah ada pungutan dari perguruan tinggi Saudara, jika uang beasiswa sudah cair? a. Ada untuk administarasi b. Tidak ada c. Diminta untuk melunasi uang kuliah

..................,.......................2013 Mahasiswa yang mengisi,

.....................................................

12

KUESIONER MENGENAI PDPT BAGI PIMPINAN PTS

NAMA PTS : ______________________________

Petunjuk pengisian:

1. Berilah ceklis (v) pada kolom Ya atau Tidak untuk menjawab pertanyaan berikut. 2. Sebelum mengisi, mohon periksa terlebih dahulu data PTS Saudara di laman

forlap.dikti.go.id.

No U r a i a n Ya Tidak

1. Apakah Saudara mengetahui web site forlap.dikti.go.id ?

2. Apakah laporan PDPT PTS Saudara sudah 100 %?

3. Apakah dosen tetap di forlap sudah benar ?

4. Apakah password untuk forlap.dikti.go.id masih bisa dipergunakan?

5. Apakah PTS Saudara masih mengalami kesulitan pada laporan

EPSBED/PDPT ?

6.

Apakah Saudara mengetahui bila laporan semester ganjil harus di

laporkan paling lambat setiap tgl 15 April dan 15 Oktober untuk

semester Genap ?

7. Apakah laporan 2012-2 PTS Saudara sudah di laporkan ?

8. Apakah masih ada program studi yang tidak aktif tetapi masih

tercatat di forlap ?

Sebutkan program studi ........................................................dan

jenjang pendidikannya................

9. Apakah data tentang pimpinan PTS, Yayasan, alamat PTS, Pimpinan

PS, visi - misi di web forlap.dikti.go.id sudah di perbaharui datanya ?

10 a. Apakah PTS Saudara pernah/sedang melakukan kelas jauh?

b. Jika Ya, apa solusi dari PTS Saudara agar tidak terjadi lagi

pelaksanaan kelas jauh?

......................................................................................................

c. Apakah di sekitar PTS Saudara ada PTS yang melaksanakan

kelas jauh ?

Sebutkan nama PTS................................ lokasi .....................

13

Kuesioner tentang Rekapitulasi Dosen PNS dan Dosen Tetap YYS Nama PTS: ____________________________________ Petunjuk Pengisian 1. Pengisian kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui jumlah dosen PNS dan dosen tetap yayasan di Perguruan Tinggi Swasta. 2. Jawaban diketik dengan format excel, softcopy harap disimpan dan dikumpulkan dalam bentuk CD.

A. Dosen PNS Dpk 1. Jumlah Dosen PNS : .... orang 2. Jumlah Dosen PNS yang telah memiliki sertifikat pendidik: ......... orang

NO NIK NIDN NAMA DOSEN

PEND. TERAKHIR/

PRODI

HOMEBASE/ PRODI

JABATAN (KUM) GOL USIA

(THN) SERDOS /

TAHUN

STUDI LANJUT

Tempat Studi Tugas Belajar/ Ijin Belajar

1 123 042 Ari, S.E. S1 - ILKOM Tek. Industri L 200 IV/a 50 Ya - 2013

2

3

4

5

6

7

8

9

10

14

B. Dosen Tetap Yayasan

1. Jumlah Dosen Tetap Yayasan : ........... orang 2. Jumlah Dosen Tetap Yayasan yang telah memiliki sertifikat pendidik: ........... orang

NO NIK NIDN NAMA DOSEN

PEND. TERAKHIR/

PRODI

HOMEBASE/PRODI

JABATAN (KUM) USIA SERDOS/

TAHUN STUDI LANJUT

Tempat Studi Tugas Belajar/ Ijin Belajar

1 123 042 Ari, S.E. S1 - ILKOM Tek. Industri L 200 50 Ya - 2012

2

3

4

5

6

7

8

9

10

15

NAMA PTS : _________________________________________________

A. PELAKSANAAN BEBAN KERJA DOSEN BAGI DOSEN TETAP

(Dosen PNS Dpk dan Dosen Yayasan yang telah memiliki sertifikat pendidik)

PETUNJUK PENGISIAN

Mohon memberi tanda lingkaran pada jawaban yang menggambarkan keadaan sebenarnya mengenai kinerja dosen tetap baik dosen PNS Dpk maupun dosen tetap yayasan dan pembinaan yang diberikan Kopertis Wilayah IV terhadap dosen Dpk; 1. Dosen tetap pada setiap Program Studi diwajibkan melaksanakan beban kerja dosen

minimal 12 SKS dan maksimal 16 SKS. Berapa persenkah jumlah dosen yang telah memenuhi kriteria tersebut? 1 = 100% telah memenuhi kriteria 2 = belum 100% memenuhi kriteria, yakni ______% 3 = 100% belum memenuhi kriteria

2. Jika belum 100% dosen memenuhi kriteria tersebut, alasannya adalah.. 1 = kurangnya jumlah mahasiswa 2 = dosen yang belum memenuhi kriteria tersebut kompetensinya masih kurang 3 = tidak meratanya pembagian tugas mengajar

3. Frekuensi penyerahan Laporan Kinerja Dosen pada PTS Saudara ke Kopertis Wil.IV: 1 = Setiap bulan 2 = Setiap semester 3 = Tidak tentu

4. Yang bertugas menilai dan memverifikasi Laporan Kinerja Dosen adalah asesor. Apakah Laporan Kinerja Dosen di PTS Saudara sudah dinilai dan diverivikasi asesor? 1 = 100% sudah dinilai dan diverifikasi asesor yang sudah terdaftar/memiliki NIRA 2 = belum semua, baru ________% dinilai dan diverifikasi asesor 3 = 100% belum dinilai dan diverifikasi asesor

5. Laporan Kinerja Dosen dibuat oleh 1 = dosen yang bersangkutan 2 = tata usaha 3 = lainnya, sebutkan _____________

6. Dosen mengajar di Perguruan Tinggi lain. 1 = tidak megajar 2 = kadang-kadang mengajar tiap semester 3 = selalu mengajar tiap semester

7. Dosen melakukan penelitian mandiri dan penelitian dibiayai secara rutin. 1 = tidak melakukan penelitian apapun 2 = kadang-kadang melakukan penelitian 3 = selalu melakukan penelitian

16

8. Dosen menerbitkan hasil penelitian di dalam jurnal ilmiah.

1 = tidak pernah karena tidak meneliti 2 = tidak pernah walaupun memiliki hasil-hasil penelitian 3 = pernah, tapi jarang dilakukan 4 = relatif rutin menerbitkan karya ilmiah di jurnal ilmiah.

9. Dosen memutakhirkan bahan ajar (seperti buku teks, modul, tugas, atau powerpoint) 1 = tidak pernah 2 = ya, sebagian bahan ajar di luar buku teks 3 = ya, sebagian bahan ajar, termasuk buku teks 4 = ya, seluruh bahan ajar

10. Dosen berupaya menerbitkan buku ajar. 1 = tidak berupaya karena tidak mau, tidak mampu, atau lainnya 2 = berupaya, sudah ada yang sedang dibuat atau sudah menghasilkan draft buku ajar 3 = berupaya, sudah ada yang diproses di penerbit atau sudah terbit

11. Dosen melakukan pengabdian kepada masyarakat secara periodik. 1 = tidak sama sekali 2 = ya, tapi belum secara periodik 3 = ya, secara periodik

12. Dosen mengikuti seminar atau pelatihan secara periodik. 1 = tidak sama sekali 2 = ya, tapi belum secara periodik 3 = ya, secara periodik

13. Dosen berpartisipasi pada kegiatan-kegiatan pengembangan akademik. 1 = tidak sama sekali 2 = ya, tapi belum secara periodik 3 = ya, secara periodik

14. Dosen berpartisipasi pada kegiatan-kegiatan pengembangan nonakademik. 1 = tidak sama sekali 2 = ya, bila diminta 3 = ya, atas inisiatif sendiri

15. Untuk dosen PNS dpk, uang makan dibayarkan berdasarkan kehadiran dengan maksimum 22 hari kerja. Bagaimana mekanisme pengontrolan kehadiran dosen di PTS Saudara? 1 = Dosen mengisi Daftar Hadir setiap kali hadir di kampus 2 = Dosen cukup mengisi Daftar Hadir di akhir bulan 3 = Lainnya, sebutkan_________________________________________________

17

B. PEMBINAAN KOPERTIS WILAYAH IV TERHADAP DOSEN PNS DPK

Berikan komentar dan saran Anda kepada Kopertis Wilayah IV dalam hal pembinaan

dosen PNS Dpk:

1. ................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................

4. ................................................................................................................................

5. ................................................................................................................................

6. ................................................................................................................................

7. ................................................................................................................................

8. ................................................................................................................................

9. ................................................................................................................................

10. ................................................................................................................................

MOHON PERIKSA KEMBALI ISIAN SAUDARA AGAR TIDAK ADA PERNYATAAN DAN BAGIAN

YANG TERLEWAT. TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN DAN PARTISIPASI SAUDARA.

KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH IV

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TAHUN 2013

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Nomor Responden ...................... Umur .............Tahun Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidkan Terakhir 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Diploma 5. S1 6. S2 7. S-2 ke Atas 8. Pelajar/ Mahasiswa 9. Lainnya

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Seksi/Sub Bagian yang pernah dikunjungi (Isi dengan kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

Akademik dan Kemahasiswaan

Ketenagaan Kelembagaan

dan Kerjasama Sistem

Informasi Kepegawaian Keuangan

Tata Usaha

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. a. Tidak mudah b. Kurang mudah c. Mudah d. Sangat mudah

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan fasilitas/pelaksanaan pelayanannya. a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak disiplin b. Kurang disiplin c. Disiplin d. Sangat disiplin

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak bertanggung jawab b. Kurang bertanggung jawab c. Bertanggung jawab d. Sangat bertanggung jawab

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu

6. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini. a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak sopan dan tidak ramah b. Kurang sopan dan kurang ramah c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan sangat ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan. a. Selalu tidak tepat b. Kadang-kadang tepat c. Banyak tepatnya d. Selalu tepat

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan. a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman

III. SARAN:

IV. NAMA PENGUMPUL DATA (diIsi oleh petugas) Tgl terima:

Lembar Pernyataan Responden

Dengan ini kami menyatakan bahwa data yang disampaikan adalah benar, sesuai dengan

keadaan sebenarnya. Apabila terdapat kesalahan pengisian dalam kuesioner ini kami

bertanggung jawab sepenuhnya.

..................., ............................2013

Rektor/Ketua/Direktur

...................................................

( .................................................... )