KORTIKOSTEROID TOPIKALPendahuluanKortikosteroid merupakan derivat dari hormon kortikosteroid yang dihasilkan olehkelenjar adrenal. Hormon ini memainkan peran penting pada tubuh termasuk mengontrol respon inflamasi.1K o r t i k o s t e r o i d h o r m o n a l d a p a t d i g o l o n g k a n m e n j a d i g l u k o k o r t i k o i d d a n mineralokortikoid. Golongan glukokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanyaterhadap penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti-inflamasinya nyata. Prototip untuk  golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan glukokortikoid alam. Terdapat  juga glukokortikoid sintetik, misalnya prednisolon, triamsinolon, dan betametason. Golonganmineralokortikoid adalah kortikosteroid yang mempunyai aktivitas utama menahan garamdan terhadap keseimbangan air dan elektrolit. Umumnya golongan ini tidak mempunyai efek anti-inflamasi yang berarti sehingga jarang digunakan. Pada manusia, mineralokortikoid yangterpenting adalah aldosteron.2Berdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroidsistemik dan kortikosteroid topikal. Tetapi pada pembahasan selanjutnya kami akan lebih  banyak membahas tentang kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal adalah obat yangd i o l e s k a n d i k u l i t p a d a t e m p a t t e r t e n t u . K o r t i k o s t e r o i d t o p i k a l t e l a h d i g u n a k a n u n t u k   mengobati penyakit kulit sejak diperkenalkan hidrokortison sebagai obat topikal pertama darigolongan kortikosteroid pada tahun 1952.2,3 FarmakologiS e m u a h o r m o n s t e r o i d s a m a - s a m a m e m p u n y a i r u m u s b a n g u n siklopentanoperhidrofenantren 17-karbon dengan 4 buah cincin yang diberi label A – D (Gambar 1). Modifikasi dari struktur cincin dan struktur luar akan mengakibatkan perubahan pada efektivitas dari steroid tersebut. Atom karbon tambahan dapat ditambahkan pada posisi1 0 d a n 1 3 a t a u s e b a g a i r a n t a i s a m p i n g y a n g t e r i k a t p a d a C 1 7 . S e m u a s t e r o i d t e r m a s u k   glukokortikosteroid mempunyai struktur dasar 4 cincin kolestrol dengan 3 cincin heksana dan1 cincin pentana.2,3,4,5

Klasifikasi Kortikosteroid TopikalK o r t i k o s t e r o i d t o p i k a l d i k l a s i f i k a s i k a n d a l a m 7 g o l o n g a n b e r d a s a r k a n p o t e n s i klinisnya, yaitu:3,41.Golongan I :Super Potent • Clobetasol proprionate ointment dan cream 0,5%• Betamethasone diproprionate gel dan ointment 0,05%• Diflorasone diacetate ointment 0,5%• Halobetasol proprionate ointment 0,05%2.Golongan II : Potent 

• Amcinonide ointment 0,1%• Betamethasone diproprionate AF cream 0,05%• Mometasone fuorate ointment 0,1%• Diflorasone diacetate ointment 0,05%• Halcinonide cream 0,1%• Flucinonide gel, ointment, dan cream 0,05%• Desoximetasone gel, ointment, dan cream 0,25%3.Golongan III : Potent, upper mid-strength• Triamcinolone acetonide ointment 0,1%• Fluticasone proprionate ointment 0,05%• Amcinonide cream 0,1%• Betamethasone diproprionate cream 0,05%• Betamethasone valerate ointment 0,1%• Diflorasone diacetate cream 0,05%• Triamcinolone acetonide cream 0,5%

4.Golongan IV :Mid-strength• Fluocinolone acetonide ointment 0,025%• Flurandrenolide ointment 0,05%• Fluticasone proprionate cream 0,05%• Hydrocortisone valerate cream 0,2%• Mometasone fuorate cream 0,1%• Triamcinolone acetonide cream 0,1%5.Golongan V : Lower mid-strength• Alclometasone diproprionate ointment 0,05%• Betamethasone diproprionate lotion 0,05%• Betamethasone valerate cream 0,1%• Fluocinolone acetonide cream 0,025%• Flurandrenolide cream 0,05%• Hydrocortisone butyrate cream 0,1%• Hydrocortisone valerate cream 0,2%• Triamcinolone acetonide lotion 0,1%6.Golongan VI :Mild strength• Alclometasone diproprionate cream 0,05%• Betamethasone diproprionate lotion 0,05%• Desonide cream 0,05%• Fluocinolone acetonide cream 0,01%• Fluocinolone acetonide solution 0,05%• Triamcinolone acetonide cream 0,1%7.Golongan VII : Least potent • Obat topikal dengan hydrocortisone, dexamethasone, dan prednisole.Dalam penggolongan ini, obat yang sama dapat ditemukan dalam klasifikasi potensiobat yang berbeda tergantung dari vehikulum yang digunakan.4Mekanisme Kerja Kortikosteroid TopikalKortikosteroid berdifusi melaluibarrier stratum korneum dan melalui membran seluntuk mencapai sitoplasma keratinosit dan sel-sel lain yang terdapat epidermis dan dermis.Pada waktu memasuki jaringan, kortikosteroid berdifusi menembus sel membran dan terikat pada kompleks reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak  menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dansintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologissteroid.

Kortikosteroid memiliki efek spesifik dan nonspesifik yang berhubungan denganm e k a n i s m e k e r j a y a n g b e r b e d a , a n t a r a l a i n a d a l a h e f e k a n t i - i n f l a m s i , i m u n o s u p r e s i f , antiproliferasi, dan vasokonstriksi. Efek kortikosteroid pada sel

kebanyakan dimediasi olehikatan kortikosteroid pada reseptor di sitosol, diikuti dengan translokasi kompleks obat-reseptor ke daerah nukleus DNA yang dikenal dengancorticosteroid responsive element ,dimana lalu bisa menstimulasi atau menghambat transkripsi gen yang berdampingan, dengandemikian meregulasi proses inflamasi.4•Efek anti-inflamasiM e k a n i s m e s e b e n a r n y a d a r i e f e k a n t i - i n f l a m a s i s a n g a t k o m p l e k s d a n k u r a n g dimengerti. Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya denganmenghibisi pelepasan phospholipase A2, s u a t u e n z i m y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b d a l a m   p e m b e n t u k a n p r o s t a g l a n d i n , l e u k o t r i n , d a n d e r i v a t a s a a m a r a c h i d o n a t y a n g l a i n . Kortikosteroid juga menginhibisi faktor-faktor transkripsi yang terlibat dalam aktivasi gen pro-inflamasi. Gen-gen ini diregulasi oleh kortikosteroid dan memiliki peran dalam resolusii n f l a m a s i . K o r t i k o s t e r o i d j u g a m e n g u r a n g i p e l e p a s a n i n t e r l e u k i n 1 α ( I L -1 α ) , s i t o k i n  proinflamasi penting, dari keratinosit. Mekanisme lain yang turut memberikan efek anti-inflamasi kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membranlisosom dalam memfagositosis sel.3,4•Efek imunosupresif Efektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Kortikosteroidm e n e k a n p r o d u k s i d a n e f e k f a k t o r - f a k t o r h u m o r a l y a n g t e r l i b a t d a l a m p r o s e s i n f l a m a s i , m e n g i n h i b i s i m i g r a s i l e u k o s i t k e t e m p a t i n f l a m a s i , d a n m e n g g a n g g u f u n g s i s e l e n d o t e l , granulosit, sel mast dan fibroblas. Beberapa studi menunjukkan bahwa kortikosteroid bisamenyebabkan pengurangan sel mast pada kulit.2,4•Efek antiproliferasiEfek antiprolifrasi kortikosteroid topikal dimediasi oleh inhibisi sintesis dan mitosisD N A , y a n g s e b a g i a n m e n j e l a s k a n t e r a p i o b a t - o b a t i n i p a d a d e r m a t o s i s d e n g a n scale.Aktivitas fibroblas dan pembentukan kolagen juga diinhibisi oleh kortikosteroid topikal.4•VasokonstriksiMekanisme kortikosteroid menyebabkan vasokonstriksi masih belum jelas, namundianggap berhubungan dengan inhibisi vasodilator alami seperti histamin, bradikinin, dan prostaglandin. Steroid topikal menyebabkan kapiler-kapiler di lapisan superfisial dermis berkonstraksi, sehingga mengurangi edema.3,4Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi.Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan vasokontriksi padak u l i t h e w a n p e r c o b a a n d a n p a d a m a n u s i a . J e l a s a d a h u b u n g a n d e n g a n s t r u k t u r k i m i a w i . K o r t i s o n , m i s a l n y a , t i d a k b e r k h a s i a t s e c a r a t o p i k a l , k a r e n a k o r t i s o n d i d a l a m t u b u h mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu.4

  H i d r o k o r t i s o n e f e k t i f s e c a r a t o p i k a l m u l a i k o n s e n t r a s i 1 % . S e j a k t a h u n 1 9 5 8 , m o l e k u l hidrokortison banyak mengalami perubahan. Pada umumnya molekul hidrokortison yangmengandung fluor digolongkan kortikosteroid poten. Penetrasi perkutan

lebih baik apabilayang dipakai adalah vehikulum yang bersifat tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersediayaitu krem, gel, lotion, salep, fatty ointment (paling baik penetrasinya).3,4IndikasiKortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit. Harus selalu diingat bahwa kortikosteroid bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal.3K o r t i k o s t e r o i d t o p i k a l d i r e k o m e n d a s i k a n u n t u k a k t i v i t a s a n t i - i n f l a m a s i n y a p a d a  penyakit kulit inflamasi, tetapi dapat juga digunakan untuk efek antimitotik dan kapasitasnyautnuk mengurangi sistesis molekul-molekulconnective tissue. V a r i e b e l t e r t e n t u h a r u s dipertimbangkan saat mengobati kelainan kulit dengan kortikosteroid topikal. Contohnyar e s p o n p e n y a k i t t e r h a d a p k o r t i k o s t e r o i d t o p i c a l y a n g b e r v a r i a s i . D a l a m h a l i n i , b i s a d i b e d a k a n d a l a m t i g a k a t e g o r i , y a i t u s a n g a t r e s p o n s i f , r e s p o n s i f s e d a n g , d a n k u r a n g responsif.

A n a k - a n a k , t e r u t a m a b a y i , m e m i l i k i p e n i n g k a t a n r i s i k o d a l a m p e n y e r a p a n kortikosteroid untuk beberapa alasan. Karena anak-anak dan bayi memiliki rasio lebih tinggid a l a m l u a s p e r m u k a a n k u l i t t e r h a d a p b e r a t b a d a n , a p l i k a s i p a d a d a e r a h y a n g d i b e r i k a n mengakibatkan dosis steroid sistemik yang secara potensial lebih besar. Bayi juga kurangm a m p u m e m e t a b o l i s m e k o r t i k o s t e r o i d p o t e n d e n g a n c e p a t . B a y i p r e m a t u r e t e r u t a m a memiliki risiko karena kulitnya lebih tipis dan penetrasi obat topical yang diberikan akansangat meningkat. Penyerapan kortikosteroid topikal yang berlebihan bisa menekan produksikortisol endogen. Akibatnya, penghentian terapi steroid topikal setelah terapi jangka panjangdapat, walaupun jarang, menyebabkanaddisonian crisis. S u p r e s i p r o d u k s i k o r t i s o l y a n g kronik juga dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat. Bila terdapat supresi kortisol, makaanak harus secara perlahan dihentikan pemberian steroidnya untuk mencegah komplikasi ini.4P a s i e n u s i a t u a j u g a m e m i l i k i k u l i t y a n g t i p i s , y a n g m e m u n g k i n k a n p e n i n g k a t a n  penetrasi kortikosteroid topical. Pasien usia tua juga lebih mungkin memiliki pre-existingatrofi kulit sekunder karena penuaan.4DosisLargo dan Maibach mengobservasi dalam beberapa literature terkini bahwa untuk kortikosteroid super poten, pemberian satu kali per hari sama manfaatnya dengan pemberiandua kali per hari. Sama halnya, tidak ada perbedaan atau hanya sedikit perbedaan dengan pemberian sekali atau dua kali per hari untuk kortikosteroid poten atau poten sedang. Karenaitu, pemberian kortikosteroid topical satu kali per hari lebih dipilih, dapat mengurangi risikoefek samping, mengurangi biaya pengobatan, dan meningkatkan kepatuhan pasien.4Sebagai aturan kerja, pemberian kortikosteroid topikal sebaiknya tidak lebih dari 45g/minggu untuk kortikosteroid topikal poten atau 100 g/minggu untuk potensi sedang danlemah jika absorpsi sistemik dihindari.4

Penyakit-penyakit yang sangat responsif biasanya akan memberikan respon pada   p r e p a r a t s t e r o i d l e m a h , s e d a n g k a n p e n y a k i t y a n g k u r a n g r e s p o n s i f m e m e r l u k a n s t e r o i d topical potensi menengah atau tinggi. Kortikosteroid topikal potensi lemah digunakan padadaerah wajah dan intertriginosa. Kortikosteroid sangat poten seringkali diperlukan padahiperkeratosis atau dermatosis likenifikasi dan untuk penyakit pada telapak tangan dan kaki.Kortikosteroid topikal harus dihindari pada kulit dengan ulserasi atau atrofi.3,4Bentuk potensi tinggi digunakan untuk jangka pendek (2 atau 3 minggu) atau secaraintermiten. Saat control terhadap penyakit sudah dicapai sebagian, penggunaan gabungan  potensi lemah harus dimulai. Pengurangan frekuensi pemakaian (misalnya pemakaian hanya pada pagi hari, 2 hari sekali, pada akhir pekan) dilakukan ketika control terhadap penyakitsudah tercapai sebagian. Tetapi penghentian pengobatan tiba-tiba harus dihindari setelah  penggunaan jangka panjang untuk mencegahrebound phenomena.46

  Efek SampingEfek samping dapat terjadi apabila:4,61 . P e n g g u n a a n k o r t i k o s t e r o i d t o p i k a l y a n g l a m a d a n b e r l e b i h a n . 2.Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif.Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise,t e l a n g i e k t a s i s , p u r p u r a , d e r m a t o s i s a k n e f o r m i s , h i p e r t r i k o s i s s e t e m p a t , h i p o p i g m e n t a s i , dermatitis peroral.4,5,6Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid menjadi beberapa tigkat, yaitu:3,4,6• Efek EpidermalEfek ini antara lain:1.Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu  p e n u r u n a n k e t e b a l a n r a t a - r a t a l a p i s a n k e r a t o s i t , d e n g a n p e n d a t a r a n d a r i k o n v u l s i dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secarakonkomitan.2.Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi inim u n c u l p a d a k e a d a a n o k l u s i s t e r o i d a t a u i n j e k s i s t e r o i d i n t e r a k u t a n .•Efek DermalT e r j a d i p e n u r u n a n s i n t e s i s k o l a g e n d a n p e n g u r a n g a n p a d a s u b s t a n s i d a s a r . I n i m e n y e b a b k a n t e r b e n t u k n y a s t r i a e d a n k e a d a a n v a s k u l a t o r d e r m a l y a n g l e m a h a k a n menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yangterjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinyaakan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur.• Efek Vaskular Efek ini termasuk:1.Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi  pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.2 . F e n o m e n a r e b o u n d . V a s o k o n t r i k s i y a n g l a m a a k a n m e n y e b a b k a n p e m b u l u h d a r a h yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasilanjut, dan kadang-kadang pustulasi.

  Efek SampingEfek samping dapat terjadi apabila:4,61 . P e n g g u n a a n k o r t i k o s t e r o i d t o p i k a l y a n g l a m a d a n b e r l e b i h a n . 2.Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif.Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise,t e l a n g i e k t a s i s , p u r p u r a , d e r m a t o s i s a k n e f o r m i s , h i p e r t r i k o s i s s e t e m p a t , h i p o p i g m e n t a s i , dermatitis peroral.4,5,6Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid menjadi beberapa tigkat, yaitu:3,4,6• Efek EpidermalEfek ini antara lain:1.Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu  p e n u r u n a n k e t e b a l a n r a t a - r a t a l a p i s a n k e r a t o s i t , d e n g a n p e n d a t a r a n d a r i k o n v u l s i dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secarakonkomitan.2.Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi inim u n c u l p a d a k e a d a a n o k l u s i s t e r o i d a t a u i n j e k s i s t e r o i d i n t e r a k u t a n .•Efek DermalT e r j a d i p e n u r u n a n s i n t e s i s k o l a g e n d a n p e n g u r a n g a n p a d a s u b s t a n s i d a s a r . I n i m e n y e b a b k a n t e r b e n t u k n y a s t r i a e d a n k e a d a a n v a s k u l a t o r d e r m a l y a n g l e m a h a k a n menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yangterjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinyaakan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur.• Efek Vaskular Efek ini termasuk:1.Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.2 . F e n o m e n a r e b o u n d . V a s o k o n t r i k s i y a n g l a m a a k a n m e n y e b a b k a n p e m b u l u h d a r a h yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasilanjut, dan kadang-kadang pustulasi.