KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANData-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian adalah:a. Gelisah, ansietas, tekanan darah menurunb. Tekanan darah sistolik <90 mmHg hipotensic. Tekanan ventrikel kiri peningkata tekanan akhir diastolic ventrikel kiri, peningkatan tekanan

atrium kiri, peningkatan tekanan baji atrium kiri, peningkatan tekanan baji arteri pulmonal (PCWP)

d. Curah jantung 2,2 l/menit, penurunan fraksi ejeksi, penurunan indeks jantung.e. Peningkatan tekanan vena sentral 1600 dyne/dtk/ cm-5f. Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kanan, adanya distensi vena jugularis, peningkatan

CVP ( tekanan >15cm H2O), reflex hepatojugular meningkat.g. Takikardia nadi radialis halus, nadi perifer tidak ada atau berkurangh. Terdengar bunyi gallop S3,S4 atau murmur.i. Distress pernapasan takipnea, ortoponea, hipoksiaj. Perubahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semicoma, comak. Perubahan kulit pucat, dingin, lembab, sianosisl. Perubahan suhu tubuh subnormal, meningkatm. Sangat kehausann. Mual, muntaho. Status ginjal haluaran urine di bawah 20 ml/jam, kreatinin serum meningkat, nitrogen urea

serum meningkatp. Perubahan EKG perubahan iskemi, disritmia, fibrilasi ventrikelq. Keyamanan nyeri dada, nyeri abdominal

B. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Perubahan perfusi jaringan ( serebral, kardiopulmonal, perifer) berhubungan dengan

penurunan curah jantungb. Penurunan curah jantung berhubungan dengan factor mekanis ( preload, afterload dan

kontraktilitas miokard )c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler

pulmonald. Ansietas/ takut berhubungan dengan ancaman biologis yang actual atau potensiale. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen jaringanf. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume aktif

(perdarahan

C. INTERVENSI KEPERAWATANa. Perubahan perfusi jaringan ( serebral, kardiopulmonal, perifer ) berhubungan dengan

penurunan curah jantung.1) Tujuan

Perfusi jaringan dipertahankan dengan criteria: Tekanan darah dalam batas normal Haluaran urine normal

Kulit hangat dan kering Nadi perifer >2 kali suhu tubuh

2) Rencana tindakan Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan gangguan perfusi jaringan Pertahankan tirah baring penuh (bedrest total) dengan posisi ekstremitas

memudahkan sirkulasi Pertahankan terapi parenteral sesuai dengan program terapi, seperti darah lengkap,

plasmanat, tambahan volume Ukur intake dan output setiap jam Hubungkan kateter pada system drainase gravitasi tertutup dan lapor dokter bila

haluaran urine kurang dari 30 ml/jam Berikan obat-obatan sesuai dengan program terapi dan kaji efek obat serta tada

toksisitas. Pertahankan klien hangat dan kering

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan factor mekanis(preload, afterload dan kontraktilitas miokard)1) Tujuan

Klien memperlihatkan peningkatan curah jantung dengan criteria: Tanda-tanda vital dalam batas normal Curah jantung dalam batas normal Perbaikan mental

2) Rencana tindakan Pertahankan posisi terbaik untuk meningkatkan ventilasi optimal dengan

meninggikan kepala tempat tidur 30-60 derajat Pertahankan tirah baring penuh (bedrest total) Pantau EKG secara kontinu Pertahankan cairan parenteral sesuai dengan program terapi Pantau vital sign setiap jam dan laporkan apabila ada perubahan yang drastic. Berikan ooksigen sesuai dengan terapi Pertahankan klien hangat dan kering Auskultasi bunyi jantung setiap 2 sampai 4 jam sekali Batasi dan rencanakan aktivitas ; berika waktu istirahat antar prosedur Hindari konstipasi, mengedan atau perangsangan rectal

c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler pulmonal1) Tujuan

Klien memperlihatkan peningkatan ventilasi dengan criteria: Klien bernafas tanpa kesulitan Paru-paru bersih Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas normal

2) Rencana tindakan Kaji pola pernapsan, perhatikan frekwensi dan kedalaman pernapasan Auskultasi pparu-paru setiap 1-2 jam sekali Pantau seri AGDA Berkan oksigen sesuai dengan kebutuhan klien

Lakukan penghisap sesuai dengan indikasi Bantu dan ajarkan klien batuk efektif dan nafas dalam

d. Ansietas/ takut berhubungan dengan ancaman biologis yang actual atau potensial1) Tujuan

Ansietas/ rasa takut klien terkontrol dengan criteria: Klien menungkapkan penurunan ansietas Klien tenang dan rileks Klien dapat beristirahat dengan tenang

2) Rencana tindakan Tentukan sumber-sumber kecemasan atau ketakutan klien Jelaskan seluruh prosedur dan pengobatan serta berikan penjelasan yang ringkas bila

klien tidak memahaminya Bila ansietas sedang berlangsung, temani klien Antisipasi kebutuhan klien Pertahankan lingkungan yang tenang dan tidak penuh dengan stress Biarkan keluarga dan orang terdekat untuk tetap tinggal bersamaklien jika kondisi

klien memungkinkan Anjurkan untuk mengungkapkan kebutuhan dan ketakutan akan kematian Pertahankan sikap tenang dan meyakinkan

e. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan Kaji pola pernapsan, perhatikan frekwensi dan kedalaman pernapasan Auskultasi pparu-paru setiap 1-2 jam sekali Berikan posisi datar Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy O2 5l/menit dengan masker

non rebreathingf. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume aktif

(perdarahan ukur tanda-tanda vital ( TD, S, RR, N) pasang infuse dan berikan terapi cairan pasang kateter pasang NGT

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian1. Identitas Pasien

Nama : Ny. “K”Usia : 32 tahunAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Tugu, SemarangDiagnosa Medik : Perforasi uteri post curetageNomor Register : 10001234

2. Riwayat Kesehatana. Riwayat Penyakit DahuluTidak ada riwayat aborsi sebelumnya. Juga tidak ada riwayat hipertensi, penyakit jantung maupun gagal ginjal yang dapat memperburuk prognosis. Riwayat DM tidak diketahui di antara keluarga.

b. Riwayat Penyakit SekarangSuami klien mengatakan 2 minggu yang lalu klien menjalani kuretage karena hamil anggur, setelah kuretage perdarahan tidak berhenti dan semakin banyak dengan karakteristik menggumpal-gumpal. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengalami perdarahan pervaginam dengan karakteristik menggumpal sejumlah kurang lebih 500 cc.

3. Pengkajian PrimerAirway :Jalan napas bersih, tidak ada sumbatan maupun bunyi abnormal.Breathing :Frekuensi napas 32 kali per menit, cepat dan dangkal. Ada sedikit retraksi otot aksesoris pernapasan pada saat klien bernapasCirculation :Suhu 37,80C, Nadi 124 kali per menit teraba lemah di arteri radialis, nadi dorsalis pedis teraba sangat lemah. Tekanan Darah 90/60 mmHg di tangan kiri, dalam posisi berbaring. Akral teraba dingin dan lembab. Mukosa bibir, ujung-ujung jari dan kuku tampak pucat dan kebiruan.Disability :GCS : E 2, V 3 dan M 4. Pupil isokor, dan refleks terhadap cahaya positif. Belum terjadi midriasis pupil.

4. Pengkajian sekunderKepala : mesosefal, distribusi rambut merata, kebersihan cukup.Mata : konjungtiva anemis, sklera agak ikterik.Hidung : kebersihan cukup, tidak ada epistaksis.Telinga : tidak ada kelainan bentuk.Mulut : mukosa agak kering dan agak pucat-kebiruan (sianosis).Thorax : pengembangan dada simetris, tipe pernapasan dada.Abdomen :

Ekstrimitas : akral dingin dan berkeringat. Kuku jari terlihat pucat dan capilery refill lebih dari 2 detik (3-5 detik). Turgor kulit menurun (sedang).

5. Terapi medika. Infus RL 2 jalur. Pada penanganan pertama diberikan cairan RL 1500 mL, dilanjutkan dengan pemberian cairan dengan kecepatan 60 tetes per menit. Setelah selesai diteruskan dengan cairan RL 20 tetes per menit.b. Pasang Douwer catheter, evaluasi produksi urinc. Pasang NGT untuk persiapan cyto operasid. Injeksi cefotaxime 1 gram per IV

B. ANALISA DATA

No Data fokus Masalah Penyebab1

2

Ds : -Do : Pernapasan cepat dan dangkal RR : 32 x/menit, cyanosis, penggunaan

otot bantu pernapasan

Ds : suami klien mengatakan 2 minggu yang lalu klien menjalani kuretage karena hamil anggur, setelah kuretage, perdarahan tidak berhenti dan semakin banyak dengan karakteristik menggumpal-gumpalDo :k/u lemah, kesadaran somnolen, GCS : 2 4 3, akral lembab, dingin, turgor kulit sedang, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering dan pucat kebiruan,TD : 90/60 mHg, nadi 124 x/menit dan teraba lemah di arteri dorsalis pedis dan arteri radialis, suhu 37,8 oC

Pola nafas tidak efektif

Kekurangan volume cairan dan elektrolit

Peningkatan kebutuhan oksigen

jaringan

Kehilangan volume aktif (perdarahan)

Berdasarkan analisa data di atas dapat diangkat diagnose keperawatan sebagai berikut:

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksigen jaringan2. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume aktif

(perdarahan)

C. Intervensi keperawatanDx 1 Kaji pola pernapsan, perhatikan frekwensi dan kedalaman pernapasan Auskultasi pparu-paru setiap 1-2 jam sekali Berikan posisi datar Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy O2 5l/menit dengan masker non

rebreathing

Dx 2

ukur tanda-tanda vital ( TD, S, RR, N) pasang infuse dan berikan terapi cairan pasang kateter pasang NGT

D. Implementasi

No Tgl/jam implementasi respon TTD1

2

05 Mei 201209.30

05 Mei 201209.30

1. mengkaji pola napas

2. memberikan posisi datar

3. berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy O2

5 l/menit dengan asker non rebreathing

4. mengukur tanda-tanda vital (TD, S, RR, N)

5. Memasang infuse dan memberikan terapi cairan

6. Memasang kateter

7. Memasang NGT

S: -O: Pernafasan cepat dan dangkal, penggunaan otot Bantu pernafasan, RR : 32 x/mnt

S: -O: -

S: -O: -

S : -O : TD : 90/60 mmhgS : 37,8 °CN : 124 x/mntRR : 32 x/mntS : -O : -S : -O : -S : -O : -

E. Evaluasi

No Tgl Evaluasi Paraf

1

2

05 Mei 2012010.00 wib

05 Mei 201210.00 wib

S : -O : pasien terpasangkanul nasal 5 lpm RR : 28 x/menit, pemakaian otot bantu

pernapasanA : masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

1. Kaji pola napas2. Beri posisi ekstensi3. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian therapy oksigen

S: -O: K/u lemah, TD : 100 mmHg, N: 120 x/menit, RR : 28 x/menit, suhu : 37oC, akral dingin, mukosa bibir kering, turgor kulit sedangA: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi

1. Pantau TTV2. Jaga keamanan pasien3. Kolaborasi pemberian RL 2 flaboth lagi4. Kolaborasi dengan dokter dan tim

laboratorium untuk pemriksaan darah rutin cito

5. Pendelegasian kepada perawat ruang operasi untuk persiapan operasi cito histerktomi

PEMBAHASAN

Pengkajian

Berdasarkan hasil pengkajian tentang airway pada Ny. “K” tidak ditemukan sumbatan jalan nafas. Untuk pengkajian breathing pola nafas klien cepat dan dangkal, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan dan frekuensi RR 32 kali/ menit. Pada pengkajian circulation terdapat perdarahan dari jalan lahir dengan karakteristik berupa gumpalan kurang lebih 500 cc, akral dingin, turgor kulit sedang, konjungtiva anemis, keadaan umum lemah, kesadaran somnolen.Data ini menunjukkan telah terjadi kehilangan volume intra vaskuler selama pasien berada di rumah dan tidak segera ditindaklanjuti dengan rehidrasi dan upaya menghentikan sumber perdarahan. Perdarahan aktif diasumsikan akan menurunkan kadar hemoglobin darah dan meningkatkan konsentrasi hematokrit sehingga jumlah O2 yang dapat diikat oleh Hb untuk didistribusikan ke seluruh jaringan juga terbatas. Mekanisme kompensasi yang terjadi adalah peningkatan upaya bernapas untuk memenuhi suplay O2. Namun karena distribusi yang terbatas, maka seberapapun upaya bernapas yang dilakukan tidak akan memenuhi keseimbangan antara suplay dan kebutuhan akan oksigen.

Yang menjadi issue menarik pada pengkajian ini adalah diagnosa medis : perforasi post curretage yang dilakukan 2 minggu yang lalu. Kalau diagnosis ini benar, seharusnya ada data tentang nyeri hebat yang terjadi tiba-tiba akibat kerusakan otot rahim, kram abdomen dan terjadi penimbunan darah dalam rongga abdomen. Syok dapat terjadi setiap saat, tidak menunggu sampai 2 minggu.Hipotesis tentang kemungkinan lain terjadinya syok hipovolemik yang kami ajukan adalah tidak sempurnanya kuretase yang dilakukan 2 minggu yang lalu sehingga terjadi perembesan darah ke dalam rahim. Akibat dari his yang lemah rembesan ini tidak berhenti dan terus-menerus keluar selama 2 minggu sedangkan upaya rehidrasi tidak dilakukan. Karena itulah jarak antara kuretasi dan syok cukup jauh (2 minggu). Statement ini diperlukan sebab akan mempengaruhi penanganan yang dilakukan di meja operasi nantinya.

Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan yang harus segera diatasi pada pasien ini adalah defisit volume cairan akibat adanya kehilangan volume aktif. Pada kasus Ny.K diagnosa keperawatan yang muncul adalah 2 diagnosa keperawatan yaitu pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan kebutuhan oksegen jaringan dan kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume aktif (perdarahan). Perbedaan ini karena pendekatan yang digunakan Doenges berfokus pada masalah aktual yang menjadi dasar utama kegawatan pada syok hipovolemik, sedangkan pada kasus Ny. “K” diagnosa diangkat berdasarkan respon yang ditampilkan oleh pasien saat dilakukan asuhan keperawatan.IntervensiIntervensi yang dilakukan pada kasus Ny. “K” difokuskan untuk rehidrasi cairan yang hilang sehingga pola napas dapat kembali efektif. Pemberian cairan 1500 cc dengan diguyur adalah usaha untuk mengembalikan volume vaskuler dan meningkatkan curah jantung sehingga memperbaiki perfusi jaringan seluruh tubuh. Pemasangan NGT dipersiapkan untuk menjalani operasi cyto dan mencegah aspirasi cairan lambung ke saluran pernapasan selama pasien mengalami penurunan status kesadaran. Pemasangan NGT dilakukan untuk mengevaluasi produksi urin sebagai manifestasi dari membaiknya perfusi ke ginjal.Masih ada tindakan lain yang harus dilakukan disini, misalnya melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar Hb dan Ht untuk menilai sejauh mana kebutuhan untuk tranfusi dan jenis cairan apa yang dibutuhkan nantinya.Usaha yang dilakukan tetap disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia di lapangan namun tetap mengacu pada intervensi pada kasus syok hipovolemik secara teoritis.ImplementasiTindakan yang direncanakan sebagian telah dilaksanakan, namun ada beberapa tindakan yang belum dilakukan yaitu kolaborasi dengan dokter dan tim laborat untuk pemeriksaan darah rutin cito dan pemberian cairan RL guyur karena keadaan gawat darurat klien yang membutuhkan operasi cito sehingga intervensi yang belum dilaksanakan didelegasikan pada perawat ruang operasi untuk dilanjutkan.

Evaluasi

Pada kasus Ny. “K” intervensi yang dilakukan ditujukan untuk mengurangi keluhan dan mencegah komplikasi dan kegawatan yang lebih buruk. Setelah mendapat

tindakan di ruang IGD klien dibawa ke ruang operasi untuk segera dilakukan operasi histerektomi agar perdarahan bisa diatasi, dengan tidak mengabaikan upaya untuk mengevaluasi perubahan hemodinamika dan komponen darah dengan pemeriksaan laboratorium darah rutin.Faktor Pendukung dan PenghambatSelama melakukan asuhan keperawatan pada Ny. “K” dengan syok hipovolemik ini, setidaknya ada beberapa hal yang menunjang pelaksanaan tindakan, antara lain sikap perawat dan dokter yang bertugas di UGD sangat respek terhadap mahasiswa praktikan sehingga membuat kami merasa percaya diri untuk melakukan diskusi dan mengambil inisiatif dalam melakukan tindakan keperawatan.Namun demikian masih ada hal-hal yang masih dirasakan menghambat selama pelaksanaan asuhan keperawatan seperti banyaknya jumlah keluarga yang mengantarkan pasien ke rumah sakit membuat suasana kerja menjadi lebih tegang. Selain itu keterbatasan pengetahuan dan pengalaman kami sebagai mahasiswa seringkali membuat kami tidak respek terhadap perubahan sekecil apapun pada pasien sehingga ada beberapa data pengkajian yang tidak utuh sehingga analisis yang kami lakukan kurang mendalam dan hipotesis yang kami kemukakan kurang kuat.