konsep dasar asuhan keperawatan cva infark

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Aktifitas/istirahat

Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis (hemiplegia). Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri

atau kejang otot).

Tanda: gangguan tonus otot (flaksid, spatis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi

kelemahan umum. Gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

2. Sirkulasi

Gejala: adanya penyakit jantung: endokarditis bakterial, GJK

Tanda: hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG

3. Integritas ego

Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira.Kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Gejala: perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen,

bising usus

5. Makanan/cairan

Gejala: Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK),

kehilangan sensasi pada lidah, pipi, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat DM,

peningkatan lemak dalam darah

Tanda: kesulitan menelan (gangguan pada reflex palatum dan faringeal), obesitas

6. Neurosensori

Gejala: pusing (sebelum serangan CSV/ selama TIA), sakit kepala, penglihatan menurun,

kehilangan daya lihat sebagian, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda: status mental/kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik.

Gangguan fungsi kognitif, ekstremitas: kelemahan atau paralisis, afasia: gangguan atau

kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan

kata). Reseptif (afasia sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami kata kata secara

bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal di atas. Kehilangan

kemampuan untuk mengenali atau menghayati masuknya rangsang visual,

pendengaran, taktil (agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,

kewaspadaan, kelainan terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan

persepsi. Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien in gin

menggerakkannya (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis

pupil ipsilateral (perdarahan atau herniasi). Kekakuan muka biasanya karena

perdarahan, kejang biasanya karena adanya pencetus perdarahan.

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis

terkena)

Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot atau fasial.

8. Pernafasan

Gejala: merokok atau faktor resiko

Tanda: ketidakmampuan menelan atau batuk atau hambatan jalan nafas. Timbulnya

pernafasan sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar/ronkhi (aspirasi sekresi)

9. Keamanan

Tanda: motorik atau sensorik: masalah dengan penglihatan, kesulitan dalam menelan,

tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri

10. Interaksi social

Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

Pemeriksaan Fisik

Tanda – tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan

Pemeriksaan Neurologi

1. Fungsi serebral

Terdiri dari status mental, fungsi intelektual, daya pikir, status emosional, persepsi,

kemampuan motorik, dan bahasa.

2. Pengukuran GCS

A. Eyes ( membuka mata )

Spontan : 4

Terhadap rangsangan suara : 3

Terhadap rangsangan nyeri : 2

Tidak ada respon : 1

B. Motorik

Sesuai perintah : 6

Karena nyeri local : 5

Menarik daerah nyeri : 4

Fleksi abnormal : 3

Ekstensi abnormal : 2

Tidak ada respon : 1

C. Verbal

Orientasi waktu : 5

Bicara kacau (kalimat) : 4

Kata – kata tidak tepat : 3

Tidak bermakna (bergumam) : 2

Tidak berespon : 1

3. Saraf cranial

Besar pupil tidak sama, ptosis kelopak mata

Nervus : Defisit dari Nervus

a. N. I. : Olfactory

b. N. II. : Optic

c. N. III. : Oculomotor

d. N. IV : Moto trochlear ( gerakan kebawah / kedalam mata )

e. N.V : Trigeminal ( Gerakan rahang, muka )

f. N.VI : Abducens ( Lateral Mata )

g. N.VII : Facial

h. N.VIII : Acoustic ( cochlea, vestibular )

i. N. IX : Glosofaringeal

j. N.X : Vogus ( motor, palatum, faring, laring )

k. N.XI : Asesori Spinal : mastoid, trapezius

l. N.XII : Hypoglosal ( Motor – lidah )

4. Pemeriksaan motorik

Meliputi pengkajian motorik kasar, tes keseimbangan, dan pengkajian motorik halus.

5. Pemeriksaan sensorik

Meliputi sensasi taktil, sensasi suhu dan nyeri, vibrasi dan propriosepsi, dan merasakan

posisi.

6. Status refleks

a. Refleks bisep

Peregangan tendon bisep pada saat siku dalam keadaan fleksi. Orang yang menguji

menyokong lengan bawah satu tangan sambil menempatkan ibu jari dengan

menggunakan palu refleks.

b. Refleks trisep

Lengan pasien fleksi pada siku dan pronasi dan di posisikan di depan dada. Palpasi 2,5-

5 cm di atas siku. Refleks ini menyebabkan kontraksi otot trisep dan ekstensi siku.

c. Refleks brachioradialis

Tangan klien diletakkan di atas paha dalam keadaan pronasi. Pukulkanrefleks hammer

di atas tenson pergelangan tangan, amati fleksi, supinasi dari tangan klien.

d. Refleks abdomen

Klien tetap dalam posisi supine tanpa mengenakan baju. Sentuhkan ujung tajam refleks

hammer ke kulit bagian abdomen mulai dari arah lateral ke bagian umbilical, dan amati

kontraksi otot abdomen.

e. Refleks patella

Refleks patella di timbulkan dengan cara mengetok tendon patella tepat di bawah

partela. K dalam keadaan duduk atau tidur terlentang. Jika K terlentang, pengkaji

menyokong kaki untuk memudahkan relaksasi otot.Konstraksi guadrisep dan ekstensi

lutut adalah respon normal.

f. Refleks Achilles/ankle

Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominan pemeriksa. Pukul tendon

Achilles dengan bagian tumpul refleks hammer dan amati kontraksi otot kuadrisep.

g. Refleks plantar

Klien dalam posisi supine dan kedua tungkai bawah sedikit eksternal rotasi, stimulasi

telapak kakki klien dengan ujung tajam refleks hammer.Sentuhan dimulai dari tumit kea

rah luar telapak kaki klien. Amati gerakan telapak kaki (normal jika gerak plantar fleksi

jari-jari kaki)

h. Refleks babinsky

Indikasi adanya penyakit SSP. Bila bagian lateral seseorang dengan penyakit SSP

digores, maka akan terjadi kontraksi kaki dan menarik bersama-sama. Pada pasien

yang mengalami penyakit SSP, maka pada system motorik jari-jari kaki menyebar dan

menjauh. Pada bayi refleks ini normal.

i. Refleks kernig

Klien berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut

900

j. Refleks laseque

Klien berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut

60-700

k. Refleks brudzinski

Klien berbaring kemudian tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien yang

sedang berbaring, tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada.

Tangan yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada klien untuk mencegahnya

diangkatnya badan. Bila tanda brudzinski positif, maka tindakan ini mengakibatkan

fleksi kedua tungkai.

l. Refleks brudzinski II

Klien berbaring satu tungkai difleksikan pada persendian penggul, sedangkan tungkai

yang satu lagi berada dalam keadaan ekstensi lurus. Bila tungkai yang satu ikut

terfleksi, maka tanda brudzinski II positif.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah:

gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan,

parestesia, paralisis spastis

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral,

kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot/control otot fasial/oral;

kelemahan/kelelahan umum

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi,

intergari dan stress psikologis

5. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan

refleks batuk dan menelan.

6. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular, penurunan

kekuatan dan ketahanan, kehilangan koordinasi otot

8. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perceptual

kognitif

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang

pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat

C. INTERVENSI

1. Diagnosa 1 : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah: gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral

kriteria hasil :

a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya mebaik, fungsi kognitif, motorik dan

sensorik

b. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak adanya tanda-tanda peningkatan

TIK

c. Menunjukkan tidak adanya kekambuhan defisit

Intervensi dan rasional :

a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama

koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK

Rasional:

Mempengaruhi penetapan intrevensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis

memerlukan tindakan pembedahan dan atau pasien harus dipindahkan ke ICU untuk

melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.

b. Pantau/cata status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan

normalnya

Rasional:

Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan

mengetahui lokasi luas dan kemajuan kerusakan SSP. Dapat menunjukkan TIA yang

merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru.

c. Pantau dan catat tanda-tanda vital:

1) Adanya hipertensi/hipotensi

Rasional:

Variasi tekanan darah mungkin terjadi karena tekanan/trauma serebral pada daerah

vasomotor otak. Hipotensi dapat terjadi karena syok, peningkatan TIK dapat terjadi

karena edema, adanya formasi bekuan darah, dan tersumbatnya arteri subklavia dapat

dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan antara kedua lengan

2) Frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya murmur

Rasional:

Perubahan terutama adanya bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan

otak. Disritmia/murmur mencerinkan adanya penyakit jantung yang mungkin menjadi

pencetus stroke.

3) Catat pola dan irama dari pernafasan

Rasional:

Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan

serebral/peningkatan TIK.

d. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya

Rasional:

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotorius (III) dan berguna dalam menentukan

apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh

keseimbangan antara saraf simpatis dengan parasimpatis. Respon terhadap refleks

cahaya merupakan fungsi dari saraf optikus dan okulomotorius.

e. Catat perubahan dalam penglihatan

Rasional:

Ganguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena.

f. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi bicara jika pasien sadar

Rasional:

Perubahan dalam kognitif dan bicara merupakan indicator dari lokasi/derajat gangguan

serebral.

g. Letakkan posisi kepala agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Rasional:

Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan

sirkulasi/perfusi serebral.

h. Pertahankan keadaan tirah baring ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional:

Aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK.

i. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernafasan yang memaksa

Rasional:

Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko perdarahan.

j. Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan

kejang

Rasional:

Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal.

Kolaborasi:

k. Beri oksigen sesuai indikasi

Rasional:

Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan

meningkat/terbentuknya edema.

l. Berikan obat sesuai indikasi

1) Antikoagulasi, seperti natrium warfarin, heparin, antitrombosit, dipiridamol

Rasional:

Dapat digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat

mencegah pembekuan saat embolus/thrombus menjadi masalahnya.

2) Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid (Amicar)

Rasional:

Penggunaan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk.

3) Antihipertensi

Rasional:

Mengurangi terjadinya perluasan kerusakan jaringan.

4) Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat (cyclospasmol), papaverin (pavabid/vasospan),

isoksupresin (vasodilan)

Rasional:

Memperbaiki sirkulasi kolateral atau menurunkan vasospasme.

5) Steroid, deksametason (decadrone)

Rasional:

Penggunaannya controversial dalam mengendalikan edema serebral.

6) Fenitoin (dilantin), fenobarbital

Rasional:

Digunakan untuk mengontrol kejang/ aktifitas sedative.

7) Pelunak feses

Rasional:

Mencegah proses mengejan saat defekasi.

m. Persiapkan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass mikrovaskuler

Rasional:

Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.

n. Pantau pemerikasaan laboratorium sesuai indikasi

Rasional:

Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/terapeutik.

2. Diagnosa 2 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuskuler: kelemahan, parestesia, paralisis spastis

kriteria hasil :

a. Mempertahankan posisi optimal dan fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya

kontraktur

b. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau

kompensasi

c. Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas

d. Mempertahankan integritas kulit

Intervensi dan rasional

a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang

teratur

Rasional:

Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai

pemulihan.

b. Ubah posisi setiap 2 jam (terlentang/miring), jika kemungkinan bisa lebih sering

diposisikan pada bagian yang terganggu

Rasional:

Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemi jaringan.

c. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada semua ekstremitas

Rasional:

Meminimalkan atrofi otot, menaikkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

d. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, pertahankan posisi kepala netral

Rasional:

Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali.

e. Tempatkan bantal dibawah aksial untuk melakukan abduksi pada tangan

Rasional:

Mencgah abduksi bahu dan fleksi siku

f. Tinggikan tangan dan kepala

Rasional:

Menaikkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema

g. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk

Rasional:

Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan

motorik.

h. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda-tanda lain

Rasional:

Jaringan yang edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

i. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan

ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan tubuh yang mengalami

kelemahan

Rasional:

Dapat berespon dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan

memerlukan dorongan serta latihan aktif.

Kolaborasi:

j. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien

Rasional:

Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/

menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

k. Bantulah dengan stimulasi elektrik

Rasional:

Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan control otot volunteer.

l. Berikan obat relaksan otot, antispasmodic sesuai indikasi, seperti baklofen, dantrolen

Rasional:

Menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.

3. Diagnosa 3 : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot/control otot fasial/oral;

kelemahan/kelelahan umum

Kriteria hasil :

a. Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

b. Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

c. Menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi dan rasional

a. Kaji tipe/derajat disfungsi

Rasional:

Menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien

dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan

memahami kata yang diucapkan (afasia sensorik/kerusakan pada area wernick);

mengucapkan kata-kata dengan benar (afasia ekspresif/area broca) atau mengalami

kerusakan pada kedua area tersebut.

b. Minta pasien untuk menulis nama/kalimat yang pendek

Rasional:

Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar

yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan motorik.

c. Berikan metode komunikasi alternative

Rasional:

Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang

mendasarinya.

d. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat

Rasional:

Pasien tidak perlu merusak pendengaran, dan meninggikan suara dapat menimbulkan

marah pasien. Memfokuskan respons dapat mengakibatkan frustasi.

Kolaborasi

e. Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara

Rasional:

Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif

berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangn/kebutuhan terapi.

4. Diagnosa 4 : Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi

sensori, transmisi, intergari dan stress psikologis

Kriteria hasil :

a. Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual

b. Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual

c. Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap/deficit hasil


a. Evaluasi adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang,

perubahan ketajaman persepsi, adanya diplopia

Rasional:

Munculnya gangguan penglihatan akan berdampak negative terhadap kemampuan

pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan

meningkatkan risiko terjadinya cedera.

b. Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian

tubuh/otot, rasa persendian

Rasional:

Penurunan kesadaran sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk

terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu

ambulasi.

c. Berikan stimulasi terhadap sentuhan

Rsional:

Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan

interpretasi stimulasi.

d. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang

membahayakan

Rasional:

Meningkatkan keamanan pasien dan menurunkan resiko trauma.

e. Hilangkan kebisingan/simulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan

Rasional:

Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan.

5. Diagnosa 5 : Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan

dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

1) Tujuan :

Jalan nafas tetap efektif.

2) Kriteria hasil :

- Klien tidak sesak nafas

- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

- Tidak retraksi otot bantu pernafasan

- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit


1. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat

ketidakefektifan jalan nafas

Rasional :

Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

B. Rubah posisi tiap 2 jam sekali

Rasional :

Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan

C. Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

Rasional :

Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

D. Observasi pola dan frekuensi nafas

Rasional :

Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

E. Auskultasi suara nafas

Rasional :

Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

F. Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

Rasional :

Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

6. Diagnosa 6 : Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil

- Berat badan dapat dipertahankan / ditingkatkan

- Hb dan albumin dalam batas normal


a. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

Rasional :

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

Rasional :

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan

ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

Rasional :

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

d. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

Rasional :

Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha

untuk menelan dan meningkatkan masukan

e. Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

Rasional :

)Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan

dari luar

f. Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien

dapat menelan air

Rasional :

Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut,

menurunkan terjadinya aspirasi

g. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

Rasional :

Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya

tersedak

h. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

Rasional :

Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

i. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui

selang

Rasional :

Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien

tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

7. Diagnosa 7 : Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,

penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan koordinasi otot

Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup yang memenuhi kebutuhan

perawatan diri

b. Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

c. Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan


a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari

Rasional:

Membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan secara individual.

b. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi

berikan bantuan sesuai kebutuhan

Rasional:

Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun

bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi.

c. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari

dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan. Bawa pasien ke kamar

mandi dengan teratur untuk berkemih

Rasional:

Mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih, tidak dapat mengatakan

kebutuhannya pada fase pemulihan akut.

Kolaborasi

d. Berikan obat suppositoria dan pelunak feses

Rasional:

Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan/merangsang fungsi

defekasi secara langsung.

e. Konsultasi dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi

Rasional:

Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

8. Diagnosa 8 : Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan biofisik,

psikososial, perceptual kognitif

Kriteria hasil :

a. Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah

terjadi

b. Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi

c. Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat

tanpa menimbulkan harga diri negatif


a. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya

Rasional:

Penentuan factor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan

perencanaan asuhan/pilihan intervensi.

b. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya

Rasional:

Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk mengenal dan mulai

memahami perasaan ini.

c. Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan dengan baik

Rasional:

Membnatu peningkatan rasa percaya diri dan control pasien.

d. Berikan dukungan terhadap perilaku atas partisipasi pasien dalam mengikuti kegiatan

rehabilitasi

Rasional:

Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran

diri sendiri dalam kehidupan.

e. Pantau gangguan tidur

Rasional:

Indikasi serangan depresi yang mungkin memerlukan intervensi dan evaluasi lanjut.

Kolaborasi

f. Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan atau konseling sesuai kebutuhan

Rasional:

Dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan

menjadi orang produktif.

9. Diagnosa 9 : Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan

dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi,

kurang mengingat

Kriteria hasil :

a. Berpartisipasi dalam proses belajar

b. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik

c. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan


a. Evaluasi tipe/derajat gangguan persepsi sensori

Rasional:

Deficit mempengaruhi metode pengajaran dan isi/kompleksitas instruksi.

b. Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana melakukan kembali aktifitas

Rasional:

Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan

harapan dari keterbatasan hidup secara normal.

c. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

Rasional:

Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan kebutuhan individual.

d. Sarankan pasien menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama

kegiatan berpikir

Rasional:

Stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berpikir.

e. Identifikasi factor resiko secara individual

Rasional:

Meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan risiko kambuh.

f. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan control secara medis

Rasional:

Evaluasi dan intervensi dengan cepat menurunkan risiko terjadinya komplikasi.

D. Implementasi

Dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat.

E. Evaluasi

1. Perfusi jaringan serebral terpenuhi

2. Mobilitas fisik terpenuhi

3. Peningkatan pemahaman tentang masalah komunikasi dan meminimalisasi gangguan

komunikasi yang ada

4. Mempertahankan persepsi sensori dari keterbatasan

5. Pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi

6. Dapat bernafas dengan efektif

7. Aktifitas perawatan diri terpenuhi

8. Memahami perubahan dalam konsep diri tanpa menimbulkan harga diri negatif

9. Mempunyai pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.

Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996.

Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni

Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996.

Marilynn E, Doengoes . 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien

Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996.

Puspa, Bayu. 2012. http://suka2-bayu.blogspot.com/2012/01/askep-stroke.html. diposkan Senin, 23 Januari 2012

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Jakarta: EGC

http://suka2-bayu.blogspot.com/2012/01/askep-stroke.html

ROM

(Range Of Motion)

Pengertian

Range Of Motion (ROM) adalah tindakan/latihan otot atau persendian yang diberikan

kepada pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau trauma.

Tujuan

Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan pada otot yang dapat dilakukan

aktif maupun pasif tergantung dengan keadaan pasien.

Gerakan-Gerakan ROM

1. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan

Cara :

1. Jelaskan prosedur yang kan dilakukan

2. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dan siku menekuk

dengan lengan.

3. Pegang tangan pasien dengan satu tang dan tangan yang lain memegang

pergelangan tangan pasien.

4. Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin.

5. Catat perubahan yang terjadi.

2. Fleksi dan Ekstensi Siku

Cara :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan telapak

mengarah ke tubuhnya.

3. Letakkan tangan di atas siku pasien dan pegang tangannya mendekat bahu.

4. Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya.


3. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah

Cara :

1. Jelaskan Prosedur yang akan dilakukan.

2. Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dengan siku menekuk.

3. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang tangan

pasien dengan tangan lainnya.

4. Putar lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhinya.

5. Kembalikan ke posisi semula.

6. Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangannya menghadap ke

arahnya.



4. Pronasi Fleksi Bahu

Cara :


2. Atur posisi tangan pasien disisi tubuhnya.

3. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien

dengan tangan lainnya.

4. Angkat lengan pasien pada posisi semula.

5. Catat perubahan yang terjadi

5. Abduksi dan Adduksi Bahu

Cara :


2. Atur posisi lengan pasien di samping badannya.

3. Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang tangan pasien

dengan tangan lainnya.

4. Gerakkan lengan pasien menjauh dari tubuhnya kearah perawat (Abduksi).

5. Gerakkan lengan pasien mendekati tubuhnya (Adduksi)



6. Rotasi Bahu

Cara :


2. Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk.

3. Letakkan satu tangan perawat di lengan atas pasien dekat siku dan pegang

tangan pasien dengan tangan yang lain.

4. Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat tidur, telapak

tangan menghadap ke bawah.

5. Kembalikan posisi lengan ke posisi semula.

6. Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat tidur, telapak

tangan menghadap ke atas.

7. Kembalikan lengan ke posisi semula.


7. Fleksi dan Ekstensi Jari-jari

Cara :

1. Jelaskan prosedur yang akan di lakukan.

2. Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan, sementara tang lain

memegang kaki.

3. Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke bawah

4. Luruskan jari-jari kemudian dorong ke belakang.



8. Infersi dan efersi kaki

Cara :


2. Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan pegang

pergelangan kaki dengan tangan satunya.

3. Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki lainnya.

4. Kembalikan ke posisi semula

5. Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang lain.



9. Fleksi dan ekstensi pergelangan Kaki

Cara ;


2. Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki pasien dan satu tangan yang

lain di atas pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan rilek.

3. Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari-jari kaki ke arah dada pasien.


5. Tekuk pergelangan kaki menjauhi dada pasien.


10. Fleksi dan Ekstensi lutut.

Cara :


2. Letakkan satu tangan di bawah lutut pasien dan pegang tumit pasien dengan

tangan yang lain.

3. Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha.

4. Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin.

5. Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke atas.

6. Kembali ke posisi semula.


11. Rotasi pangkal paha

Cara :


2. Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu tangan yang lain

di atas lutut.

3. Putar kaki menjauhi perawat.

4. Putar kaki ke arah perawat.



12. Abduksi dan Adduksi pangkal paha.

Cara :


2. Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu tangan pada

tumit.

3. Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari tempat tidur,

gerakkan kaki menjauhi badan pasien.

4. Gerakkan kaki mendekati badan pasien.



Daftar Pustaka

Buku kompetensi I. (2006). Pembelajaran Praktik Klinik Keperawatan Kebutuhan Dasar

Manusia, tidak dipublikasikan. Surabaya : STIKES Hang Tuah

Hidayat, AAA. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Aplikasi Konsep dan Proses

Keperawatan. Buku 2. Jakarta : Salemba Medika

Potter & Perry. (1997). Fundamentals of Nursing 3Th ed. The Art and Science of Nursing

Care. Philadelphia-New York : Lippincott

konsep dasar asuhan keperawatan cva infark

Documents