Komplikasi Diabetes Mellitus 2.6.1. Komplikasi Akut Komplikasi metabolik Diabetes Mellitus disebabkan oleh perubahan relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma.14

a. Hipoglikemia Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah <60 mg/dL. Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang DM harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebih lama.6

Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepala, palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku yang aneh, sensorium yang tumpul, dan koma). Harus ditekankan bahwa serangan hipoglikemia adalah serangan berbahaya, bila sering terjadi atau terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan otak permanen atau bahkan kematian.14

b. Hiperglikemia Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadi pada DM, baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakan komplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol dengan baik. Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD), status Universitas Sumatera Utara

hiperosmolar hiperglikemik (SHH) atau kondisi yang mempunyai elemen kedua keadaan diatas.30

Krisis hiperglikemia pada DM tipe 2 biasanya terjadi karena ada keadaan yang mencetuskannya. Faktor pencetus krisis hiperglikemia ini antara lain infeksi penyakit vaskular akut, trauma, heat stroke, kelainan gastrointestinal dan obat-obatan. Pada DM tipe 1, krisis hiperglikemia sering terjadi karena yang bersangkutan menghentikan suntikan insulin ataupun pengobatannya tidak adekuat.30

b.1. Ketoasidosis Diabetik (KAD) Pada ketoasidosis diabetik, kadar glukosa darah meningkat dengan cepat akibat glukoneogenesis (300-600 mg/dL), dan peningkatan penguraian lemak yang progresif. Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/ mL). Terjadi poliuria dan dehidrasi. Kadar keton juga meningkat (ketosis) akibat penggunaan asam lemak yang hampir total untuk menghasilkan ATP. Keton keluar melalui urine menyebabkan bau napas seperti buah. Pada ketosis, pH turun di bawah 7,3 yang menyebabkan asidosis metabolik.17

Individu dengan KAD sering mengalami mual dan nyeri abdomen. Dapat terjadi muntah yang memperparah dehidrasi ekstrasel dan intrasel. Kadar kalium turun total tubuh tubuh turun akibat poliuria dan muntah berkepanjangan.17

Kejadian tahunan dari KAD berdasarkan suatu penelitian population-based pada tahun 1980 di Amerika Serikat diperkirakan berkisar dari 4 sampai 8 kejadian per 1000 pasien DM setiap tahunnya. Insiden KAD terus meningkat, diperkirakan terdapat 115.000 pasien rawat inap di Amerika Serikat pada tahun 2003.31 Walaupun data komunitas di Indonesia belum ada, agaknya insiden KAD di Indonesia tidak Universitas Sumatera Utara

sebanyak di negara Barat, mengingat prevalensi DM tipe 1 yang rendah. Laporan KAD di Indonesia umumnya berasal dari data rumah sakit, dan terutama pada pasien DM tipe 2.32

Di negara maju dengan sarana yang lengkap, angka kematian KAD berkisar antara 9-10%, sedangkan di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat mencapai 25-50%. Angka kematian KAD di RS Dr. Cipto Mangunkusumo selama periode 5 bulan (Januari-Mei 2005) terdapat 39 kasus KAD dengan angka kematian 15%.32

b.2. Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH) SHH adalah komplikasi akut yang dijumpai pada pengidap DM tipe 2. SHH adalah manifestasi awal DM pada 7-17% pasien DM.33 Walaupun tidak rentan mengalami ketosis, pengidap DM tipe 2 dapat mengalami hiperglikemia berat peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-1200 mg/dL). Kadar hiperglikemia ini menyebabkan osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/mL). Situasi ini menyebabkan pengeluaran berliter-liter urine, rasa haus yang hebat, defisit kalium yang parah dan sekitar 15-20 menit dapat terjadi koma dan kematian.17

Pada penelitian retrospektif oleh Wachtel T.J. dan kawan-kawan di Rhode Island negara bagian AS pada tahun 1986,1987, dan 1988, ditemukan bahwa dari 613 pasien DM yang diteliti, 22% adalah pasien KAD, 45% SHH dan 33% merupakan campuran dari kedua keadaan tersebut. Pada penelitian tersebut ternyata sepertiga dari mereka yang presentasi kliniknya campuran KAD dan SHH, adalah mereka yang berusia lebih dari 60 tahun.34

Universitas Sumatera Utara Data di Amerika menunjukkan bahwa insiden SHH sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. SHH lebih sering ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Angka mortalitas pada kasus SHH cukup tinggi , sekitar 10-20%.

PENDAHULUANKrisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang dapat terjadipada Diabetes Mellitus (DM), baik tipe 1 maupun tipe 2. Keadaan tersebut merupakankomplikasi serius yang mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol baik.Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis diabetik (KAD), statushiperosmolar hiperglikemik (SHH) atau kondisi yang mempunyai elemen kedua keadaandiatas. KAD adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik akibat pembentukanketon yang berlebihan, sedangkan SHH ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengankadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari KAD murni(1,2)DEFINISISalah satu kendala dalam laporan mengenai insidensi, epidemiologidan angka kematian KAD adalah belum ditemukannya kesepakatan tentang definisi KAD.Sindroma ini mengandung triad yang terdiri dari hiperglikemia, ketosis dan asidemia.Konsensus diantara para ahli dibidang ini mengenai kriteria diagnostik untuk KAD adalahpH arterial < 7,3, kadar bikarbonat < 15 mEq/L, dan kadar glucosa darah > 250 mg/dLdisertai ketonemia dan ketonuria moderate.

SHH pertama kali dilaporkan oleh Sament dan Schwartz pada tahun1957. SHH didefinisikan sebagai hiperglikemia extrim, osmolalitas serum yang tinggi dandihidrasi berat tanpa ketosis dan asidosis yang signifikan.Osmolalitas serum dihitung dengan rumus sebagai berikut : 2(Na)(mEq/L) + glucosa(mg/dL) / 18 + BUN (mg/dL) / 2,8. Nilai normalnya adalah 290 ± 5 mOsm/kg air.Pada umumnya keton serum negatif dengan pemeriksaan metoda nitroprusid pada dilusi1:2, bikarbonat serum > 20 mEq/L, dan pH arterial > 7,3. Hiperglikemia pada SHH biasanyalebih berat dari pada KAD; kadar glucosa darah > 600 mg/dL biasanya dipakai sebagaikriteria diagnostik. SHH lebih sering terjadi pada usia tua atau pada mereka yang barudidiagnosis sebagai diabetes dengan onset lambat. (3)EPIDEMIOLOGIInsidensi KAD berdasarkan suatu penelitian population-based adalahantara 4.6 sampai 8 kejadian per 1,000 pasien diabetes. Adapun angka kejadian SHH <1%. (2) Pada penelitian retrospektif oleh Wachtel dan kawan-kawan ditemukan bahwa dari

613 pasien yang diteliti, 22% adalah pasien KAD, 45% SHH dan 33% merupakan campurandari kedua keadaan tersebut. Pada penelitian tersebut ternyata sepertiga dari mereka yangpresentasi kliniknya campuran KAD dan SHH, adalah mereka yang berusia lebih dari 60tahun.(2)Tingkat kematian pasien dengan ketoasidosis (KAD) adalah < 5% pada sentrumyang berpengalaman, sedangkan tingkat kematian pasien dengan hiperglikemiahiperosmoler (SHH) masih tinggi yaitu 15%. Prognosis keduanya lebih buruk pada usiaekstrim yang disertai koma dan hipotensi. (1-3)Bila mortalitas akibat KAD distratifikasi berdasarkan usia maka mortalitas pada kelompokusia 60-69 tahun adalah 8%, kelompok usia 70-79 tahun 27%, dan 33% pada kelompokusia > 79 tahun .Untuk kasus SHH mortalitas berkisar antara 10% pada mereka yangberusia < 75 tahun, 19% untuk mereka yang berusia 75-84 tahun, dan 35% pada merekayang berusia >84 tahun

Empatpuluh % pasien yang tua yang mengalami krisis hiperglikemik sebelumnya tidakdidiagnosis sebagai diabetes. (2)PATOGENESISPada semua krisis hiperglikemik, hal yang mendasarinya adalahdefisiensi insulin, relatif ataupun absolut, pada keadaan resistensi insulin yang meningkat.Kadar insulin tidak adekuat untuk mempertahankan kadar glukosa serum yang normal danuntuk mensupres ketogenesis. Hiperglikemia sendiri selanjutnya dapat melemahkankapasitas sekresi insulin dan menambah berat resistensi insulin sehingga membentuklingkaran setan dimana hiperglikemia bertambah berat dan produksi insulin makinkurang.(2)Pada KAD dan SHH, disamping kurangnya insulin yang efektif dalamdarah, terjadi juga peningkatan hormon kontra insulin, seperti glukagon, katekholamin,kortisol, dan hormon pertumbuhan. Hormon-hormon ini menyebabkan peningkatanproduksi glukosa oleh ginjal dan hepar dan gangguan utilisasi glukosa dijaringan, yangmengakibatkan hyperglikemia dan perubahan osmolaritas extracellular (3)Kombinasi kekurangan hormon insulin dan meningkatnya hormonkontrainsulin pada KAD juga mengakibatkan penglepasan/release asam lemak bebas dari

jaringan adipose (lipolysis) ke dalam aliran darah dan oksidasi asam lemak hepar menjadibenda keton (ß- hydroxybutyrate [ß-OHB] dan acetoacetate) tak terkendali, sehinggamengakibatkan ketonemia dan asidosis metabolik.Pada sisi lain, SHH mungkin disebabkan oleh konsentrasi hormoninsulin plasma yang tidak cukup untuk membantu ambilan glukosa oleh jaringan yangsensitif terhadap insulin, tetapi masih cukup adekuat ( dibuktikan dengan C-peptide) untukmencegah terjadinya lipolisis dan ketogenesis; akan tetapi bukti-bukti untuk teori ini masihlemah ( 4).KAD dan SHH berkaitan dengan glikosuria, yang menyebabkandiuresis osmotik, sehingga air, natrium, kalium, dan elektrolit lain keluar

FAKTOR PENCETUSKrisis hiperglikemia pada diabetes tipe 2 biasanya terjadi karena ada keadaan yangmencetuskannya. Faktor pencetus krisis hiperglikemia ini antara lain :1.Infeksi : meliputi 20 – 55% dari kasus krisis hiperglikemia dicetuskan olehInfeksi.Infeksinya dapat berupa : PneumoniaInfeksi traktus urinariusAbsesSepsisLain-lain.2.Penyakit vaskular akut: Penyakit serebrovaskulerInfark miokard akutEmboli paruThrombosis V.Mesenterika3.Trauma, luka bakar, hematom subdural.4.Heat stroke5.Kelainan gastrointestinal: Pankreatitis akutKholesistitis akutObstruksi intestinal6.Obat-obatan : DiuretikaSteroidLain-lainPada diabetes tipe 1, krisis hiperglikemia sering terjadi karena yang bersangkutanmenghentikan suntikan insulin ataupun pengobatannya tidak adekuat. Keadaan ini terjadipada 20-40% kasus KAD. Pada pasien muda dengan DM tipe 1, permasalahan psikologis

yang diperumit dengan gangguan makan berperan sebesar 20% dari seluruh faktor yangmencetuskan ketoasidosis. Faktor yang bisa mendorong penghentian suntikan insulin padapasien muda meliputi ketakutan akan naiknya berat badan pada keadaan kontrol

metabolisme yang baik, ketakutan akan jatuh dalam hypoglikemia, pemberontakanterhadap otoritas, dan stres akibat penyakit kronis (2)DIAGNOSISPresentasi klinikKeadaan dekompensasi metabolik akut biasanya didahului oleh gejaladiabetes yang tidak terkontrol. Gejala-gejalanya antara lain lemah badan, pandangan kabur,poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan.KAD berkembang dengan cepat dalam waktu beberapa jam, sedangkan SHH cenderungberkembang dalam beberapa hari yang mengakibatkan hiperosmolalitas. Dehidrasi akanbertambah berat bila disertai pemakaian diurétika.Gejala tipikal untuk dehidrasi adalahmembran mukosa yang kering, turgor kulit menurun, hipotensi dan takhikardia.Pada pasientua mungkin sulit untuk menilai turgor kulit. Demikian juga pasien dengan neuropati yanglama mungkin menunjukkan respons yang berbeda terhadap keadaan dehidrasi.Status mental dapat bervariasi dari sadar penuh , letargi, sampai koma.Bau nafas seperti buah mengindikasikan adanya aseton yang dibentuk dengan ketogenesis.Mungkin terjadi pernafasan Kussmaul sebagai mekanisme kompensasi terhadap asidosismetabolik. Pada pasien-pasien SHH tertentu, gejala neurologi fokal atau kejang mungkinmerupakan gejala klinik yang dominan.(1-3)Walaupun infeksi adalah faktor presipitasi yang sering untuk DKA danSHH, pasien dapat normotermik atau bahkan hipotermik terutama oleh karena vasodilatasiperifer. Hipotermia, jika ada, adalah suatu petanda buruknya prognosis. (6)Nyeri abdomen lebih sering terjadi pada KAD dibandingkan dengan SHH. Diperlukanperhatian khusus untuk pasien yang mengeluh nyeri abdomen, sebab gejala ini bisamerupakan akibat ataupun faktor penyebab (terutama pada pasien muda) DKA. Evaluasi

lebih lanjut harus dilakukan jika keluhan ini tidak berkurang dengan perbaikan dehidrasi danasidosis metabolik. (2)PEMERIKSAAN LABORATORIKEvaluasi Laboratorium awal pasien dengan kecurigaan KAD atau SHHmeliputi penentuan kadar glukosa plasma, urea nitrogen/kreatinin serum, keton, elektrolit(dengan anion gap), osmolaritas, analisa urine, benda keton urin dengan dipstik, analisagas darah pemeriksaan sel darah lengkap dengan hitung jenis, dan elektrokardiogram.

Kultur bakteri dari air seni, darah, dan tenggorokan dan lain-lain harus dilakukan danantibiotik yang sesuai harus diberikan jika dicurigai ada infeksi.A1c mungkin bermanfaat untuk menentukan apakah episode akut iniadalah akumulasi dari suatu proses evolusiner yang tidak didiagnosis atau DM yang tidakterkontrol ,atau suatu episode akut pada pasien yang terkendali dengan baik. Foto thoraxharus dikerjakan jika ada indikasi.Konsentrasi natrium serum pada umumnya berkurang oleh karenaperubahan osmotik yang terjadi terus menerus dari intrasellular ke extracellular dalamkeadaan hiperglikemia. Konsentrasi kalium serum mungkin meningkat oleh karenapergeseran kalium extracellular yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin,hypertonisitas, dan asidemia. Pasien dengan konsentrasi kalium serum rendah atau lownormalpada saat masuk, mungkin akan kekurangan kalium yang berat pada saatperawatan sehingga perlu diberi kalium dan perlu monitoring jantung yang ketat, sebabterapi krisis hiperglikemia akan menurunkan kalium lebih lanjut dan dapat menimbulkandisritmia jantung.Adanya stupor atau koma pada pasien DM tanpa peningkatanosmolalitas efektif ( > 320 mOsm/kg) perlu pertimbangan kemungkinan lain penyebabperubahan status mental.Pada mayoritas pasien DKA kadar amilase meningkat, tetapi inimungkin berkaitan dengan sumber nonpankreatik. Serum lipase bermanfaat untuk