7/21/2019 Komitmen Faskes Dan Form Kesediaan

http://slidepdf.com/reader/full/komitmen-faskes-dan-form-kesediaan 1/2

KOMITMEN

FASILITAS KESEHATAN BPJS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ............................................................................. Linda Welly

Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................. Mei 1965

Alamat Prate : .............................................................................. 

 N!."andph!ne : .....................................................................M 1# Palembang

 N!.S$P : ............................................................................. Tah%n #&&9

'engan ini menyataan ber(edia memat%hi (el%r%h etent%an pr!gram )aminan *e(ehatan

 Na(i!nal+ melip%ti:

1. ,er(edia memat%hi perat%ran per%ndangan yang berla%.

#. ,er(edia memberian em%dahan a(e( ream medi(.

'emiian !mitmen ini (aya b%at+ %nt% dila(anaan dengan (ebai-bainya.

.Seay%+ #&15

a(e( ,P)S

0

7/21/2019 Komitmen Faskes Dan Form Kesediaan

http://slidepdf.com/reader/full/komitmen-faskes-dan-form-kesediaan 2/2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

ang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ................................................................................................)abatan : ................................................................................................

 Nama PP* T. $ : .................................. .............................................................)eni( : *lini / Prate ,er(ama / Prate Per!rangan22Wat% Pelayanan : 33.3 "ari / Mingg%+ 333 )am / hariAlamat : .........................................................*el%rahan .. .............................

*e4amatan 3333333333 *ab%paten/*!ta22..33333333333333..

  *!de PS ...............

*!ndi(i Saat $ni :STATS *78)ASAMA2 P7NALAMAN

M7NNA*AN S$ST7MP7M,AA8AN *AP$TAS$2

PT A(e( )am(!(te A(%ran(i Lain S%dah ,el%m

Menyataan bersedia / tidak bersedia 22 menadi Penyedia Pelayanan *e(ehatan (erta pr!gram )aminan *e(ehatan Na(i!nal yang diel!la ,P)S *e(ehatan.

'emiian pernyataan ini dib%at %nt% diperg%naan (ebagaimana me(tinya.

  ..... + 33333 #&15ang Memb%at Pernyataan

...........................................

*eterangan :2 beri tanda ; pada !l!m yang (e(%ai22 <!ret yang tida perl%

!rm%lir 1 : a(e( T.