KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGAWI

PENGUMUMAN NOMOR : 112.01/PP.04.2-PU/3521/KPU-Kab/1X/2020

TENTANG SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI NGAWI TAHUN 2020

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk

Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ngawi Tahun 2020, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten

Ngawi mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan

diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan dengan

ketentuan sebagai berikut:

Persyaratan sebagai anggota KPPS:

a. warga negara Indonesia;

b. berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 50 (lima puluh) tahun;

c. setia kepada Pancasila sebagai Oasar Negara, Undang - Undang Oasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal lka, dan

cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah

atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan

dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan, termasuk tidak

menjadi tim kampanye peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ngawi Tahun 2020

yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah;

f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;

g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;

i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana

penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

j. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau Dewan

Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

•

k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;

I. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu/Pemilihan;

dan m. tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas);

Penghitungan jabatan Anggota KPPS dalam jabatan yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali

periode berturut-turut sebagai anggota KPPS dalam pelaksanaan Pemilihan Umum OPR, DPD dan

DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kata dan Wakil Wali Kota dengan periodisasi sebagai

berikut:

a. Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;

b. Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;

c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018;

d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019 hingga tahun 2023;

Pendaftar membawa kelengkapan dokumen berupa:

a. Surat Pendaftaran;

b. Daftar Riwayat Hidup;

c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;

d. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang- Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 194S, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka

Tunggal lka dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 194S;

e. Surat pernyataan mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;

f. Surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (lima) tahun

tidak lagi menjadi anggota partai politik, termasuk menjadi tim kampanye peserta

Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ngawi Tahun 2020 yang dinyatakan dengan surat

pernyataan yang sah;

g. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yang ditunjuk;

h. Surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;

i. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi

oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal

yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah

menengah atas/sederajat;

j. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

k. Surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU

Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi

anggata KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati, dan/atau Wali Kata dan Wakil Wali Kata;

I. Surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagal

anggota KPPS;

m. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan; dan

n. Surat pernyataan tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas).

Seluruh dokumen syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut:

1) 1 (satu) rangkap salinan yang diserahkan kepada PPS; dan

2) 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip KPPS.

Kelengkapan dakumen diantar langsung ke Sekretariat PPS paling lambat tanggal 13 Oktober

2020.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

ber 2020

anti

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA KABUPATEN NGAWI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................

TempatTgl. Lahir/ Usia : .........................................................../....... tahun

Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

............................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman

Seleksi Calon KPPS Kabupaten Ngawi Nomor .................tanggal .............

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Pasal 20

Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2020 tentang Perubahan kedua atas Peraturan KPU

Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati Serentak Lanjutan Dalam kondisi Bencana Non Alam Corona

Virus Disease 2019 (covid19).

Ngawi, ........................ 2020 Pendaftar, (………………………………….)

FORM 1

DAFT AR RIWA Y AT HTDUP

CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SU ARA PEMILIHAN BUP A Tl DAN W AKlL BUPA TI NGA Wl

TAHUN 2020

FORM2

PAS

PHOTO

3X4

I. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Tempat, Tgl. Lahir /

Usia 4. Pekerjaan / Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan

7. Pekerjaan 8. Riwayat Pendidikan

:Laki - Laki/Perempuan ) : ./ tahun

: a. Belum / Sudah / Perah Kawin ) b. Nama Istri / Suami *) . c. Jumlah Anak orang

: a . b . C ...........................................•...•..... , , .•.......................................

d .

e. ·························•··••···································································· 9. Pengalaman Pekerjaan

a. Khusus Kepemiluan : a .

b. ·································································································· C .....................•......•....•..............................................••....•............

d . e. ··································································································

b. Non Kepemiluan :a . b . C ...........•........................................................•..........•...................

d .

e. ·································································································· ID. Karya Tulis/ Publikasi

a. Khusus Kepemiluan / : a . Demokrasi b .

c .

d. ·································································································· e .

b. Non Kepemiluan : a.············································································· . b . C ,, ....................................•...•....................

d . e .

------------

11. Pengalaman Organisasi :

12. Lain - Lain

Nama Organisasi Jabatan Tabun

. . ····························································································•·········

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Ngawi.

Yang membuat pernyataan,

( ········)

Keterangan :) coret yang tidak perlu

FORM3

SURAT PERNY AT AAN UNTUK CALON ANGGOTA KELOMPOKPENYELENGGARAPEMUNGUTANSUARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir/Usia

Pekerjaan/ Jabatan

Alamat

. ····················································································•··•·························· : ./.......tahun

. ....................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Ngawi:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunfggal lka, dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah

atau paling singkat 5 (lima} tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;

4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau Dewan

Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;;

7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS; 8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 9. Tidak pernah menjadi Tim Kampanye pasangan calon dalam Pemilihan Bupati dan Wakil

Bupati Ngawi Tahun 2020; 10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 11. Tidak mempunyai penyakit penyerta (komorbiditas).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Ngawi.

........ Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

( )

FORM4

SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19 ANGGOTAKELOMPOKPENYELENGGARAPEMUNGUTANSUARAPADA

PEMILIHAN BUPATIDAN WAKIL BUPATI NGA WI TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIK ................................................................................. Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Labir/Usia

Pekerjaan

Jabatan

Alamat

.................................................................................

................................................................. ./ tahun

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

Riwayat Kesehatan Beri tanda N di depan kolom "Ya" atau "Tidak" Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan : Komorbid/Penyerta Covid-19 seperti diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dll Pemah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan : sakit karena penyakit diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dll dalam satu tahun terakhir (Agustus 2019-- September 2020) Mengkonkumsi obat ­ Ya Tidak Keterangan : obatan secara rutin untuk penyakit diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dll

Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19: Dalam 2 (dua) minggu terakhir:

Beri tanda N di depan kolom "Ya" atau "Tidak" Tanggal Keterangan a. Pemab kontak Ya Tidak

dengan pasien €OVID-19

b. Pemab bepergian ke Ya Tidak daerah / negara teroapar COVID-19

C. Pernab bepergian ke Ya Tidak Rumab Sakit

d. Pemah Menjalani Ya Tidak Rapidtest

e. Pemah menjalani Ya Tidak Tes Swab

f. Berstatus ODP Ya Tidak

g. Berstatus PDP Ya Tidak h. Pemah dirawat ya Tidak

(Positif COVID-19)

Demikian surat pernyataan ini ;dibuat dengan sebenarnya sebagai persyaratan menjadi Anggota KPPS Desa Kecamatan Kabupaten Ngawi. Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan

Kesehatan dan COVID-19. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terimakasih.

Ngawi, .. Yang membuat pernyataan,

........ ' .

PAKTA INTEGRITAS ANGGOTAKELOMPOKPENYELENGGARAPEMUNGUTANSUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI NGAWI TAHUN 2020

Pemilihan adaJah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pernilihan rentan dengan penyimpangan, godaaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggungjawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilihan terselenggara dengan penuh integritas.

Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini , tanggal ....... bulan tahun .........• bertempat di , saya Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suma dari TPS , Desa , Kecamatan.........., Kabupaten Ngawi, Provinsi Jawa Timur bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ngawi Tahun 2020, dengan ini menyatakan janji kepada rakyat Indonesia selama dalam jabatan kami sebagai berikut :

I. Menyelenggarakan Pemilihan berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil secara profesional, efektif dan efisien.

2. Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan di tingkat kecamatan yang telah ditetapkan oleh K.PU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten dengan sungguh - sungguh, terbuka dan penuh tanggung jawab.

3. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non-partisan kepada peserta Pemilihan dan para pihak yang memiliki prefensi politik tertentu tanpa terkecuali.

4. Melayani pemilih untuk mendapatkan sosialisasi, informasi, dan dapat menggunakan hak pilih dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga negara.

5. Bekoordinasi dengan berbagai pihak untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian, imparsialitas non partisan dan adil.

6. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik secara langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan yangjujur dan adil bagi peserta pemilu, calon serta pihak-pihak yang memiliki prefensi politik tertentu.

7. Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme. 8. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 9. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan

penyelenggaraan Pemilihan. I 0. Membantu KPU Kabupaten Ngawi dalam menyelenggarakan Pemilihan. 11. Bekerja sampai pada berakhimya mandatjabatan dengan sepenuh waktu, jujur dan adil.

Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pak.ta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Yang Menyatakan Janji, Saksi,

KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,