(Dikirimkan dalam 24 jam Setelah Penegakan Diagnosis)

UNIT PELAYANAN KESEHATAN : PUSKESMAS JATI MAKMURKOTA BINJAI - PROPINSI SUMATERA UTARA

Kepada Yth,Kepala Dinas Kesehatan Kota Binjaidi Binjai

Bersama ini kami beritahukan bahwa telah memeriksa/ merawat seorang pasien rawat jalan

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Nama orang tua/ KK :Alamat rumah :

Tanggal mulai sakit :Tanggal penegakan diagnosis :Keadaaan penderita saat ini :

Bila pasien rawat inap :Tanggal mulai perawatan :Tanggal keluar/ selesai perawatan :

Tersangka DBD - Jumlah trombosit terendah DD (Demam Dengue) - Nilai hematokrit terendah DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai hematokrit tertinggi SSD (Sindrom Syok Dengue) - IgM (+/-)

- IgG (+/-)- IgM dan IgG (+/-)

Binjai, Kepala Puskesmas Jati Makmur

( drg. Febi Fauzia)Nip. 19790203 200502 2 003

Kepada Yth. Ka. Puskesmas

*) Coret yang tidak perlu; **) Bubuhkan tanda check (√ ); * Rumah Sakit atau tempat perawatan (fasilitas kesehatan) lainnnya

PEMBERITAHUAN TERSANGKA DBD/ DD/ DBD/ SSD*)

Diagnosis **) :

Tembusan :

Formulir DP-DBD

DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/ DBD/ SSD DAN PENANGGULANGAN

Propinsi/ Kabupaten/ Kota/ Puskesmas*) : Sumatera Utara/ Binjai/ Jati Makmur

Laporan Bulan/ Tahun :(1)

No. No. Umur Jenis Kabupaten/ Kecamatan Desa/ Alamat Tanggal Tanggal Tanggal Diagnosis Tanggal TanggalKode (tahun) Kelamin Kota Kelurahan Mulai Mulai Penegakan (DD/ DBD/ Pelaporan Keluar/

Penderita (L/P) Sakit/ Perawatan Diagnosis dari tempat SelesaiDemam Perawatan Perawatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

*) Coret yang tidak perluL : Laki-laki; P : PerempuanDD : Demam Dengue; DBD : Demam Berdarah Dengue; SSD : Sindrom Syok Dengue (DBD derajat III atau IV)

SSD*))

(2) : lanjutan (1)Nama Unit Keadaan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal Penganggulangan Fokus

Pelapor pulang Jumlah Nilai Nilai Serologis Penyelidikan Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal TanggalRS/ tempat (K/M:) Trombosit hematokrit hematokrit IgM IgG IgM dan Epidemiologis PSN Larvasidasi Penyuluhan fogging fogging

perawatan) Terendah terendah tertinggi (+/-) (+/-) IgG (PE) DBD focus focus(+/-) siklus 1 siklus 2

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

- - -

K : kasus (=sembuh); M : meninggal………………...……,………….…………………..200….Kadinkes Propinsi/ Kabupaten/ Kota/ Ka. Puskesmas

(………………………………………)

Format Tracing DB di Kota Binjai tahun 2010

DATA UMUMNama Penderita : Umur : 1. 0-5 thn, 2. 6-10 thn, 3. 11-15 thn, 4. 16-20 thn, 5. 21-40 thn, 6. 41-60 thn, 7. >60 thnPekerjaan : 1. PNS/ TNI/ Polri, 2. Peg. Swasta, 3. Pedagang, 4. Pekerja Informal, 5. Tani, 6. Tdk BekerjaPendidikan : 1. tdk sekolah, 2. SD, 3. SMP, 4. SLTA, 5. Akademi, 6. PT.Kepala Keluarga :Alamat : Jalan…………………………………No…………. Gg………………… Lingk …………………

Kel…………………………. Kec…………………………. BinjaiJumlah Jiwa dlm Rumah 1. 3-6 org 2. 7-10 org 3. 11-13 org 4. >14 org

OBSERVASI PERILAKU1 Apakah sebelum sakit penderita pernah menderita penyakit DBD

a. ya b. tidak2 Apakah dalam 1-2 bln terakhir ada anggota keluarga/ tetangga atau teman sekolah (bagi anak sekolah) menderita DBD

a. ya b. tidak3 Apakah si penderita DBD seminggu sebelum sakit pernah berkunjung ke tempat/ kota lain

a. ya b. tidakSebutkan ………………………… Kec……………………….. Kota …………………… Prop ………………………..

4 Apakah kebiasaan tidur penderita pada siang hari kira-kira 09.00-11.00 dan 15.00-17.00a. ya b. tidak

5 Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan alat pelindung diri (obat anti nyamuk bakar, oil, elektrik, oles, kelambu)a. ya b. tidak

6 Apakah ibu/ bpk/sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian bekas dalam rumaha. ya b. tidak (diamati)

7 Apakah ibu/ bpk/sdr secara rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC, dan tempat penampungan air lainnyaa. ya b. tidak

8 Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk abate/larvasida atau sejenisnya?a. ya b. tidak

9 Apakak Bapak ibu setuju diadakan kebersihan lingkungan 1x/ minggu di lingkungan inia. ya b. tidak

RUMAH PENDERITA1 Apakah disekitar rumah ditemukan barang-barang bekas (kaleng, ban, botol plastik bekas, lubang pohon, dll yang dapat

menampung air hujan?a. ya b. tidak

2 Apakah jarak rumah penderita dengan rumah tetangga berdekatan <1 m atau lingkungan perumahan padat/ rapata. ya b. tidak

3 Apakah pagar rumah penderita dapat menampung air?a. ya b. tidak

4 Apakah cahaya matahari dapat masuk dalam rumah penderita?a. ya b. tidak

5 Apakah ventilasi rumah penderita dipasang kasa?a. ya b. tidak

6 Apakah keluarga penderita mempunyai penampungan air bersih seperti tempayan gentong, drum, bak air atau sejenisnya?a. ya b. tidak

7 Apakah tempat-tempat penampungan air bersih punya tutup?a. ya b. tidak

8 Apakah ada jentik nyamuk Aedes ditemukan di dalam penampungan air?a. ya b. tidak

9 Apakah dalam rumah penderita ada talang air yang tidak mengalir dan terlindung dari sinar mataharia. ya b. tidak

10 Apakah satu minggu penderita sebelum sakit, hujan turun >2 kali (rata-rata 3 jam/hari)a. ya b. tidak

11 Menurut Bapak ibu bagaimana upaya penanggulangan DBD di kota Binjai? (Sebutkan & Jelaskan)

Tanggal Tracing : Tanggal mulai sakit :Riwayat sakit :

SURAT PENGANTAR

NO : Kepada Yth : Bapak Kepala Dinas Kesehatan Binjai, 18 Juni 2012

Kota Binjaidi Binjai

Nomor Isi Surat/ Barang Banyak Keterangan1 Penyampaian Laporan DBD : 1 (Satu) Set Disampaikan dengan hormat

18 Juni 2012 untuk dapat ditindak lanjuti.dari Puskesmas Jati Makmur

Kepala Puskesmas Jati Makmur

Nip. 19681230 200604 2 004( dr. Harlina Harahap )

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKITDEMAM BERDARAH DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM

Nama Penderita :Umur :Pekerjaan :Pendidikan :Nama orang tua/ KK :Alamat RT/ RW/ RK :Kelurahan/ Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU1. Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah menderita penyakit DBD?

a. Ya, pernahb. Belum pernah

2. Apakah Ibu/ Bpk/ Sdr seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke tempat/ kotalain?a. Ya, sebutkan ……………….., Kabupaten/ Kota …………………, Prop. …………………….b. Tidak

3. Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/ tetangga atau teman sekolah (bagi anaksekolah) menderita sakit yang sama?a. Yab. Tidak

4. Apakah Ibu/ Bpk/ Sdr tidur antara pukul 09.00-11.00 dan 16.00-17.00 ?a. Yab. Tidak

5. Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan alat pelindung diri (obat anti nyamuk bakar/ coil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles,) atau memakai kelambu ?a. Yab. Tidak

6. Apakah disekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban, botol plastikbekas, lubang pohon dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?a. Yab. Tidak

7. Apakah jarak antara rumah Ibu/ Bpk/ Sdr dengan rumah tetangga berdekatan (kurang dari 1 meter)atau lingkungan perumahan padat/ rapat ?a. Yab. Tidak

8. Apakah pagar rumah Ibu/ Bpk/ Sdr terbuat dari potongan bambu atau beton yang dapat menampungair hujan (pagar berlubang) ?a. Yab. Tidak

9. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ?a. Yab. Tidak

10. Apakah ventilasi di rumah Ibu/ Bpk/ Sdr dipasang "kasa" ?a. Yab. Tidak

11. Apakah Ibu/ Bpk/ Sdr mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam rumah ?a. Yab. Tidak

12. Adalah Ibu/ Bpk/ Sdr mempunyai tempat penampung air bersih seperti tempayan, gentong, drumatau sejenisnya ?a. Yab. Tidak

13. Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum atau sejenisnya tersebut diberi tutup ?a. Yab. Tidak

14. Apakah Ibu/ Bpk/ Sdr secara rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC dan tempatpenampungan air lainnya ?a. Yab. Tidak

15. Adakah Ibu/ Bpk/ Sdr memelihara tanaman dalam pot air ?a. Yab. Tidak

16. Apakah Ibu/ Bpk/ Sdr memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar rumah ?a. Yab. Tidak

17. Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk lavarsida/ abate (zatyang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul) ?a. Yab. Tidak

18. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar matahari(misalnya terlindung pohon rindang) ?a. Yab. Tidak

Jika penderita anak sekolah : amati sekolah

III. DUGAAN PENYEBAB :Dari hasil wawancara penyebab penyakit Demam Berdarah di duga : ……………………………….………………………………………………………………………………………………………..

IV. SARAN :Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku …………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. RENCANA TINDAK LANJUTKesepakatan untuk kunjungan lapangan awalDiisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan lebih lanjut :……………………………………………………………………………………………………

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGANPENDERITA DEMAM BERDARAH

I. PERSIAPAN1. Mempelajari hasil wawancara/ konseling di Puskesmas2. Formulir kunjungan lapangan3. Menyiapkan lampu senter4. Bahan penyuluhan5. Bahan pendukung lainnya

II. OBSERVASI LAPANGAN1. Apakah ventilasi rumah dilengkapi kawat kasa ?

a. Yab. Tidak

2. Cahaya matahari masuk dalam rumah :a. Yab. Tidak

3. Tempat-tempat penampungan air (gentong, tempayan, bak mandi , vas bunga, tepat minum burung,talang) apakah ada jentik nyamuk ?a. Yab. Tidak

4. adakah barang-barang bekas seperti botol/ gelas bekas, kaleng-kaleng, ban dan lain-lain berserakan?a. Yab. Tidak

5. Banyak baju bergantungan di dalam rumah ?a. Yab. Tidak

6. Banyak pepohonan yang dapat menampung air sekitar rumah?a. Yab. Tidak

7. Barang-barang bekas seperti botol/ gelas bekas, kaleng-kaleng, ban dan lain-lain, apakah ada jentiknyamuk ?a. Yab. Tidak

III. KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN :Dari hasil observasi yang dilakukan disimpulkan penyebab kasus adalah :a. Lingkungan : ……………………………………………………………b. Perilaku : ……………………………………………………………….

IV. SARAN DAN TINDAK LANJUT :© Saran kepada pasien (klien), keluarga ……………………………………………………..© Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas : ………………………………………© Perlu koordinasi dengan program/ sektor : …………………………………………………

LAPORAN KASUS DBDPUSKESMAS ……………………………….

Bulan : …………………………….

NO. KECAMATAN PUSKESMAS

JUMLAH

An

gka

Be

ba

s Je

ntik

KELURAHAN PENDUDUK

Kasus Perkelompok umur

Pria Wanita P M

Pe

nye

lidik

an E

pid

em

iolo

gi PSN DBD

La

rva

sid

asi

Fo

gg

ing

Fo

kus

Pe

me

riks

aa

n J

en

tik

Jum

lah

Je

ntik

Po

sitif

(G 3M)

<1 th 1 - 4 5 - 14 15 -44 > 44

Pe

laks

an

aan

Pe

nyu

luh

an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Diketahui : Petugas

( ) ( )

Bangunan Rumah yang diperiksa jentik

Tidak Tahu

DINAS KESEHATAN KOTA BINJAI

PUSKESMAS PEMBANTU JATI UTOMOJL. T. AMIR HAMZAH NO. 838 BINJAI UTARA

LAMPIRAN LAPORAN KLB DBD (Rumah yang ditraching)Nama :

NO. NAMA KK JLH TPA KETERANGAN

Diketahui Binjai, Kepala Puskesmas Pembantu Jati Utomo Pelapor DBD

( dr. Sahat Simanungkalit ) ( )Nip. 19620422 200604 1 001 NIP.

JLH TPA BERJENTIK

JLH TPA TIDAK BERJENTIK

LAPORAN KLB DEMAM BERDARAH DI WILAYAH PUSKESMAS JATI MAKMUR

NO Tanggal Kejadian Nama Penderita Alamat Lengkap Tanggal Traching Temuan di Lokasi Traching Tanggal Laporan KLB Ket.

1 15 Mei 2012 Ya Akbar Jl. Gaharu 15 Mei 2012 Sebelum opname penderita - 15 Mei 2012 PSN harus dilaksanakan.(24 Tahun) Lingkungan V demam di rumah pada Penyuluhan kebersihan

Kel. Jati Makmur tanggal 9 Mei 2012. Opname tempat penyimpanandi Klinik Sumatera tanggal air (TPA) dan lingkungantanggal 10 Mei 2012 s/d sekarang dalam rumah. ProsesHasil Trombosit 96.000 3M harus dilaksanakan.Lingkungan rumah bersih tetapi Bila ada anggotaditemukan jentik keluarga yang demam

lebih dari 3 hari harus segera dibawa keRumah Sakit. Penderitaharus meningkatkanasupan gizi, banyakminum dan istirahat.

Diketahui Binjai, 15 Mei 2012Kepala Puskesmas Jati Makmur Pelapor DB

1. Henrika br PurbaNip. 19681230 200604 2 004 NIP. 19700216 199403 2 010

2. MaridahNIP. 19680204 199503 2 001

Tanggal Fogging

Saran Kepada Masyarakat

( dr. Harlina Harahap )

LAMPIRAN LAPORAN KLB DBD (Rumah yang ditraching)

NO. NAMA KK JLH TPA KETERANGAN

1 Boniran 4 1 - Bersih

2 Bani 1 1 - Kotor

3 Inem 1 - 1 Bersih

4 Untung 1 - 1 Bersih

5 Akbar 1 - 1 Bersih

6 Misar 1 - 1 Bersih

7 Nurianto 1 - 1 Bersih

8 Jasono 1 - 1 Bersih

9 Sutoyo 1 - 1 Bersih

10 Bik Intan 1 - 1 Bersih

11 Lias 1 - 1 Bersih

12 Eli 1 - 1 Bersih

13 Ya Akbar 1 1 - Bersih

Diketahui Binjai, 15 Mei 2012Kepala Puskesmas Jati Makmur Pelapor DB

Nip. 19681230 200604 2 004 NIP. 19700216 199403 2 010

NIP. 19680204 199503 2 001

JLH TPA BERJENTIK

JLH TPA TIDAK BERJENTIK

( dr. Harlina Harahap ) 1. Henrika br Purba

2. Maridah

LAPORAN KLB DEMAM BERDARAH DI WILAYAH PUSKESMAS JATI MAKMUR

NO Tanggal Kejadian Nama Penderita Alamat Lengkap Tanggal Traching Temuan di Lokasi Traching Tanggal Laporan KLB Ket.

1 18 Juni 2012 Sri Hartati Jl. Gaharu 18 Juni 2012 Sebelum opname penderita - 18 Juni 2012 PSN harus dilaksanakan.(35 Tahun) Lingkungan V demam di rumah pada Penyuluhan kebersihan

Kel. Jati Makmur tanggal 9 Juni 2012. Opname tempat penyimpanandi Klinik Sumatera tanggal air (TPA) dan lingkungantanggal 12 - 18 Juni 2012 dalam rumah. ProsesTrombosit terendah 60.000 3M harus dilaksanakan.Lingkungan rumah bersih tetapi Bila ada anggotabanyak kain bergantungan dan keluarga yang demamditemukan jentik lebih dari 3 hari harus

segera dibawa keRumah Sakit. Penderitaharus meningkatkanasupan gizi, banyakminum dan istirahat.

Diketahui Binjai, 18 Juni 2012Kepala Puskesmas Jati Makmur Pelapor DB

Henrika br PurbaNip. 19681230 200604 2 004 NIP. 19700216 199403 2 010

Tanggal Fogging

Saran Kepada Masyarakat

( dr. Harlina Harahap )

LAMPIRAN LAPORAN KLB DBD (Rumah yang ditraching)

NO. NAMA KK JLH TPA KETERANGAN

1 Boniran 4 1 - Bersih

2 Bani 1 1 - Kotor

3 Inem 1 - 1 Bersih

4 Untung 1 - 1 Bersih

5 Akbar 1 - 1 Bersih

6 Misar 1 - 1 Bersih

7 Nurianto 1 - 1 Bersih

8 Jasono 1 - 1 Bersih

9 Sutoyo 1 - 1 Bersih

10 Bik Intan 1 - 1 Bersih

11 Lias 1 - 1 Bersih

12 Eli 1 - 1 Bersih

13 Ya Akbar 1 1 - Bersih

14 Sri Hartati 2 1 1 Bersih

Diketahui Binjai, 18 Juni 2012Kepala Puskesmas Jati Makmur Pelapor DB

Henrika br PurbaNip. 19681230 200604 2 004 NIP. 19700216 199403 2 010

JLH TPA BERJENTIK

JLH TPA TIDAK BERJENTIK

( dr. Harlina Harahap )